后路經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對脊柱骨折患者圍術(shù)期指標(biāo)、創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)及并發(fā)癥的影響

劉 俊，陳 星，梁佳佳，池雨晨

(四川省骨科醫(yī)院，四川 成都 610072)

脊柱骨折中常見類型為胸腰段脊柱骨折，特別是胸腰段交界處，突出特征為脊柱不穩(wěn)定性。椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)可以為脊柱提供即刻并且堅強(qiáng)三柱穩(wěn)定，已在脊柱外科手術(shù)治療中得到普遍應(yīng)用，且療效顯著[1]。傳統(tǒng)后路開放術(shù)為臨床治療脊柱骨折最早推廣以及應(yīng)用的術(shù)式，但存在術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險高的不足。在微創(chuàng)治療觀念不斷深入臨床背景下，后路經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療開始顯露出優(yōu)越性，其能保留開放手術(shù)方式的復(fù)位滿意效果，同時又能降低對腰椎后部結(jié)構(gòu)造成的破壞程度[2]。本文主要探討后路經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療脊柱骨折對患者圍術(shù)期指標(biāo)、創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)與術(shù)后并發(fā)癥的影響，旨在為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年6月至2019年7月我院收治的85例脊柱骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～60歲；②影像學(xué)檢查診斷為脊柱單節(jié)段骨折；③椎管侵占率在30%以下；④沒有明顯神經(jīng)癥狀；⑤美國脊柱損傷協(xié)會(AISA)提出的脊髓損傷分級為E級；⑥同意手術(shù)方案；⑦對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；②臨床診斷為病理性骨折；③伴嚴(yán)重內(nèi)科疾病；④合并精神類疾病。按照手術(shù)方式分為兩組。A組男25例，女20例，年齡24～68歲[(45.38±7.26)歲]；包括胸椎骨折19例，腰椎骨折26例。B組男23例，女17例，年齡23～70歲[(44.32±7.19)歲]；包括胸椎骨折16例，腰椎骨折24例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法 所有患者均實(shí)施椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。A組選擇后路經(jīng)皮微創(chuàng)法：患者全身麻醉，取俯臥位，并將腹部懸空，然后于C形臂X射線透視引導(dǎo)下，采取金屬標(biāo)準(zhǔn)方格網(wǎng)對患者骨折椎上下椎體部位椎弓根體表投影進(jìn)行標(biāo)記，予以常規(guī)消毒處理，作縱行切口，控制長度1.5 cm左右。把穿刺針尖放在椎弓根投影外緣，然后平行終扳朝著椎體內(nèi)穿刺，并在穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)之中2 cm后，通過透視的引導(dǎo)確定穿刺針尖端到達(dá)椎弓根投影之中且沒有突破內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，并在側(cè)位透視引導(dǎo)下確認(rèn)穿刺針平行于終板，然后繼續(xù)穿刺到達(dá)椎體后緣前1.0 cm部位，拔出內(nèi)芯，有效置入導(dǎo)絲，并將穿刺針取出，接著放置擴(kuò)大管與相應(yīng)保護(hù)套管，通過中空絲攻有效擴(kuò)大釘?shù)溃缓蟀炎倒葆敂Q入相應(yīng)椎體，安全取出導(dǎo)絲，通過透視引導(dǎo)確認(rèn)螺釘所在位置良好，接著安裝置棒器完成置棒操作，依次置入螺帽并以撐開器完成透視撐開復(fù)位操作，復(fù)位效果滿意后進(jìn)行螺帽的固定，并縫合傷口。B組選擇傳統(tǒng)開放入路：患者全身麻醉，取俯臥位常規(guī)消毒，作一條12～15 cm手術(shù)切口，充分暴露患者骨折椎部位與上下兩個椎體，對于腰椎骨折者，進(jìn)釘點(diǎn)選擇橫突中軸線以及上關(guān)節(jié)突外緣之間的交點(diǎn)；對于胸椎骨折，進(jìn)釘點(diǎn)選擇上關(guān)節(jié)突基底部位、橫突與相應(yīng)椎板外緣交點(diǎn)，注意內(nèi)傾10°～15°，有效置入長度適宜的椎弓根釘，并且放置連接棒，確保椎弓根固定在連接棒，予以適當(dāng)撐開，使得骨折椎高度得以恢復(fù)，最后逐層閉合傷口。

1.3 觀察指標(biāo)①術(shù)前與術(shù)后1 d抽取患者清晨空腹靜脈血5 ml，分離出血清樣本，以酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行皮質(zhì)醇(Cor)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)檢測。②術(shù)前與術(shù)后1周，評估視覺模擬疼痛(VAS)評分，總分10分，疼痛越劇烈評分越高。③記錄兩組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間、住院時間、并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采取SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較A組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)后臥床時間與住院時間短于B組，術(shù)中出血量少于B組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組手術(shù)前后VAS評分比較兩組術(shù)后VAS評分均低于術(shù)前，A組術(shù)后VAS評分低于B組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后VAS評分比較 (分)

2.3 兩組手術(shù)前后創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較兩組術(shù)后Cor、CRP、ACTH、TNF-α水平均高于術(shù)前，A組術(shù)后1d Cor、CRP、ACTH、TNF-α水平低于B組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較A組感染1例，B組感染4例，切口裂開1例，椎旁肌缺血壞死2例；A組并發(fā)癥總發(fā)生率(2.22%)低于B組(17.50%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.79，P<0.05)。

2.5 典型病例后路經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)患者(圖1)，其中圖a為術(shù)前X射線片，發(fā)現(xiàn)腰2椎體壓縮骨折，圖b為術(shù)后3個月X射線片，顯示內(nèi)固定有效在位；傳統(tǒng)開放入路患者(圖2)，圖a為術(shù)前X射線片，診斷為腰3骨折，圖b為術(shù)后3個月X射線片，固定與恢復(fù)良好。

圖1 后路經(jīng)皮微創(chuàng)術(shù)X射線片 a：術(shù)前；b：術(shù)后

圖2 傳統(tǒng)開放入路術(shù)X射線片 a：術(shù)前；b：術(shù)后

3 討論

以往研究表明，對于不穩(wěn)定脊柱骨折而言，傳統(tǒng)后路開放入路以及后路經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)獲得的療效較為相似，其中微創(chuàng)手術(shù)可更有效控制創(chuàng)傷、降低出血量與術(shù)后疼痛程度[3]。本研究中，A組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)后臥床時間與住院時間明顯短于B組，且術(shù)中出血量明顯減少，與文天林等[4]研究一致。說明后路經(jīng)皮微創(chuàng)術(shù)創(chuàng)傷小，可縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)風(fēng)險，更利于患者術(shù)后早期開展康復(fù)功能鍛煉，縮短康復(fù)進(jìn)程。

當(dāng)微生物入侵以及組織創(chuàng)傷等各種炎癥性應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生時，CRP表達(dá)水平升高，屬于炎癥與組織損傷主要標(biāo)志物[5，6]。TNF-α參與機(jī)體感染以及炎癥反應(yīng)等，為重要炎性因子[7]。Cor、ACTH均屬于應(yīng)激激素，可反應(yīng)人體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)情況[8，9]。本研究中，A組術(shù)后 Cor、CRP、ACTH、TNF-α水平明顯低于B組，提示后路經(jīng)皮微創(chuàng)入路對患者造成的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)較小。術(shù)后疼痛主要來自手術(shù)切口引起的急性疼痛以及炎癥疼痛，同時其他機(jī)制(包括神經(jīng)病理性疼痛癥狀等)亦可促使術(shù)后疼痛癥狀發(fā)生。本研究中，A組術(shù)后VAS評分較B組降低，與聶鋒鋒等[10]研究結(jié)論相符，證實(shí)后路經(jīng)皮微創(chuàng)入路手術(shù)患者術(shù)后疼痛較輕。分析其原因，主要由于開放入路大面積剝離傷椎與其上下兩個椎體部位肌肉軟組織，造成的損傷較大，導(dǎo)致炎性介質(zhì)分泌水平升高，同時患者術(shù)后通常留置引流管，予以拔出后依然存在刺激疼痛癥狀的炎癥反應(yīng)[11]。本研究顯示，A組并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組，表明后路經(jīng)皮微創(chuàng)入路可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。后路經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)實(shí)施難點(diǎn)主要為：①準(zhǔn)確定位并且進(jìn)針難度大，醫(yī)師不能直視相關(guān)骨性解剖標(biāo)志進(jìn)行進(jìn)釘點(diǎn)的判斷，必須通過影像學(xué)進(jìn)行定位，并進(jìn)行觸覺分析，才能準(zhǔn)確判斷具體進(jìn)釘位置。②對患者椎弓根進(jìn)行穿刺定位時，當(dāng)所有椎體進(jìn)針大約3 cm，側(cè)位透視下使穿刺針尖端進(jìn)入患者椎弓根與相應(yīng)椎體交接部位時，必須透視前后位片，以此確保穿刺針均未超出患者椎弓根內(nèi)側(cè)緣，操作難度較大。③椎弓根螺釘選擇萬向釘，術(shù)中采取預(yù)彎連接棒與相應(yīng)撐開器完成復(fù)位骨折操作，然而萬向釘固定非常容易造成復(fù)位能力減弱或者兩側(cè)復(fù)位不對稱等現(xiàn)象，需要手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)確判定。④需要注意固定順序，其為骨折復(fù)位效果主要影響因素，如果骨折椎體主要是上終板破壞，則需先進(jìn)行遠(yuǎn)端螺釘固定操作，如果主要是下終板破壞，需先進(jìn)行近端螺釘固定操作，才可以獲得更好復(fù)位效果。