血栓彈力圖在腦卒中后偏癱患者深靜脈血栓形成評估中的應(yīng)用價值

劉志容，余 茜，2

(1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院康復(fù)科，四川 成都 610072)

腦卒中是各種原因造成腦血管循壞障礙所致腦組織損傷的疾病統(tǒng)稱，發(fā)生率高、病死率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高且負(fù)擔(dān)重為其主要特點。腦卒中后偏癱患者，血液呈高凝狀態(tài)，長期臥床，循環(huán)不暢，深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)成為其住院期間最常見并發(fā)癥之一，可能加重患者病情，不利于肢體運(yùn)動功能恢復(fù)，甚至血栓脫落引起肺栓塞導(dǎo)致患者猝死。文獻(xiàn)報道，在不加干預(yù)情況下，腦卒中后DVT發(fā)生率高達(dá)30%～40%，其中50%～60%DVT患者合并肺栓塞[1，2]。但大多數(shù)DVT患者無疼痛、腫脹等表現(xiàn)，臨床上常將D-二聚體和纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)作為預(yù)測指標(biāo)，但二者為機(jī)體纖溶系統(tǒng)激活的指標(biāo)，對預(yù)測DVT存在滯后性，尋找早期預(yù)警血栓指標(biāo)可更好地指導(dǎo)臨床診療[3，4]。血栓彈力圖(TEG)采用不同參數(shù)反應(yīng)血液凝固過程中凝血因子、纖溶系統(tǒng)、血小板參與情況，可動態(tài)反應(yīng)凝血形成及纖維蛋白溶解過程[5]。因此對于腦卒中患者探討預(yù)測血栓形成敏感的臨床檢測指標(biāo)尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2020年3～11月在四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院康復(fù)科住院的87例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會對腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診，有肢體運(yùn)動功能障礙；②年齡≥18周歲；③發(fā)病至入院時間≤1月；④研究所需DIC、TEG、靜脈彩超檢查等資料完善者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前有靜脈血栓、靜脈竇血栓等血栓病史者；②有凝血因子缺乏等凝血功能障礙疾??；③心臟、肝腎功能不全，病情不平穩(wěn)者；④有惡性腫瘤病史者。根據(jù)四肢靜脈彩超結(jié)果將患者分為DVT組和非DVT組。DVT組34例，男26例，女8例，腦出血15例，腦梗死19例，年齡(65.26±10.62)歲；非DVT組53例，男47例，女6例，腦出血24例，腦梗死29例，年齡(62.66±13.65)歲。對兩組患者性別、年齡、卒中類型進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1資料收集 查閱病歷系統(tǒng)，由經(jīng)過培訓(xùn)后的康復(fù)科醫(yī)師收集患者的性別、年齡、既往史、臨床診斷、發(fā)病時間、偏癱肢體功能評定。

1.2.2DVT檢測方法 患者于入院后1周內(nèi)于本院超聲科完成四肢靜脈彩超檢查(儀器為Aplio，運(yùn)用5.0～13.0 MHz探頭頻率，對雙側(cè)鎖骨下靜脈、腋靜脈、肱靜脈、尺靜脈、橈靜脈、股總靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、脛前靜脈、足背靜脈進(jìn)行檢查)。DVT形成在超聲檢查時表現(xiàn)為超聲探頭下的靜脈血管內(nèi)的血流信號改變，主要為連續(xù)性中斷、實性回聲，探頭不能將此處管腔壓扁，擠壓遠(yuǎn)端肢體近端血流增強(qiáng)的反應(yīng)消失或減弱，血流頻譜的正常期相性改變。

1.2.3凝血功能 檢測入院后2天內(nèi)采集患者清晨空腹外周靜脈血，2小時內(nèi)送檢，利用全自動凝血儀檢測包括凝血酶原時間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白的凝血酶時間(TT)、D-dimer和FDP。

1.2.4TEG檢測 入院后2天內(nèi)采集患者清晨空腹外周靜脈血，2小時內(nèi)送檢，用TEG分析儀(美國Haemoscope公司，儀器型號為TEG5000)檢測凝血情況，根據(jù)檢測情況繪出TEG凝血曲線，得出凝血因子反應(yīng)時間(R值)、血塊形成速率(K值)、形成牢固纖維蛋白血凝塊的血凝速率(Angle)、血凝塊所能達(dá)到最大強(qiáng)度或硬度的最大振幅(MA值)以及綜合R、K、α角和MA值的綜合凝血指數(shù)(CI)；

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較為獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的資料以中位數(shù)M(四分位間距)表示，采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗；繪制受試者工作特征(ROC)曲線，確定計量資料的ROC 曲線下面積(AUC)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組常規(guī)凝血指標(biāo)比較與非DVT組比較，DVT組的TT值降低，而FIB、DD、FDP均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者常規(guī)凝血指標(biāo)比較

2.2 兩組TEG指標(biāo)比較與非DVT組比較，DVT組K值較低，而α值、MA值、以及CI值較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者TEG比較

2.3 TEG和常規(guī)凝血指標(biāo)評價腦卒中后DVT形成的ROC曲線K值、α值、MA值、CI值、FIB、TT、DD、FDP診斷DVT形成的AUC大于0.500。見表4、圖1。

圖1 腦卒中后DVT形成的ROC曲線

表4 TEG和常規(guī)凝血指標(biāo)評價腦卒中后DVT形成的AUC

2.4 TEG和常規(guī)凝血指標(biāo)評價腦卒中后DVT形成的診斷效能根據(jù)ROC曲線獲得的最佳截點對應(yīng)取得的各指標(biāo)對DVT診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值進(jìn)行分析，TEG的各項指標(biāo)與常規(guī)凝血檢測中的DD比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，TEG聯(lián)合DD的診斷效能明顯高于二者單獨診斷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 TEG和常規(guī)凝血指標(biāo)評價腦卒中后DVT形成的診斷效能 (%)

3 討論

DVT是腦卒中后偏癱患者危險性最高的常見并發(fā)癥之一，影響腦卒中患者的康復(fù)治療，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。研究表明，確診下肢DVT的患者中高達(dá)1/2可并發(fā)肺栓塞，而肺栓塞是約1/3患者腦卒中急性期猝死的死亡原因[6]。由于超聲多普勒靈敏度88.0%～98.0%，特異度97.0%～100.0%，成為檢測深靜脈血栓不可替代的手段[7，8]。本研究將血管超聲檢查作為確診DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但由于超聲檢查設(shè)備有限、專業(yè)性強(qiáng)等條件限制，不能對病情進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，無法完全滿足臨床對DVT的診斷需求。TEG各指標(biāo)能對凝血激活至纖維血栓形成的過程作出完整記錄。另外，血液處于高凝狀態(tài)的機(jī)體在許多因素作用下啟動纖溶系統(tǒng)，DD在血漿中的濃度水平會出現(xiàn)升高。DD可作為DVT診斷的敏感指標(biāo)，但特異性較低，假陽性率高。目前DD水平小于0.5 μg/ml作為DVT發(fā)生高風(fēng)險的排除指標(biāo)是國內(nèi)外較為公認(rèn)的觀點[9]。

與非DVT組比較，DVT組的TT值和K值降低，提示腦卒中后偏癱患者凝血時間縮短，形成一定強(qiáng)度血凝塊所需時間縮短，更易形成穩(wěn)定血凝塊，而FIB、DD、FDP等纖溶相關(guān)指標(biāo)均升高，說明纖溶系統(tǒng)活躍，血液處于高凝狀態(tài)，更加容易產(chǎn)生靜脈血栓，而α值、MA值、以及CI值升高，表示DVT組形成的血凝塊有更大的強(qiáng)度及硬度，更易成形。TEG中R值主要由凝血因子決定，抗凝劑的選擇可能會產(chǎn)生影響；對K值和α角的結(jié)果產(chǎn)生影響的主要是血漿中纖維蛋白原功能情況和濃度水平，α角還可在一定程度上反映血小板功能；而血小板數(shù)量和功能狀態(tài)是MA值的主要影響因素；CI值正常參考范圍為(-3，+3)，反映凝血功能的綜合狀態(tài)，當(dāng)CI小于-3時為低凝狀態(tài)，CI大于+3則為高凝狀態(tài)。這些指標(biāo)可反應(yīng)機(jī)體內(nèi)參與血栓形成的不同成分參與情況，可指導(dǎo)預(yù)防性治療方向，如MA值主要影響因素為血小板數(shù)量及功能，如MA值升高引起血栓風(fēng)險增加，可進(jìn)行抗血小板治療。

ROC曲線分析顯示，常規(guī)凝血檢測及TEG兩種檢測手段中MA值、α值、CI值、DD、FDP的ROC曲線下面積大于0.500，具有較高的診斷價值，可作為DVT臨床診斷的重要參考指標(biāo)。根據(jù)ROC曲線獲得的截斷值，得出TEG診斷DVT的效能高于DD，而TEG與DD聯(lián)合又優(yōu)于兩者單獨診斷。

本研究分析了TEG及常規(guī)凝血檢查的各項指標(biāo)對于診斷腦卒中后偏癱患者DVT形成的價值，兩種凝血功能檢查手段均對DVT形成的診斷有一定程度參考價值。與常規(guī)凝血檢測相比，TEG優(yōu)勢在于可動態(tài)監(jiān)測凝血功能，簡便快捷，局限性在于無法將血小板和血管內(nèi)皮產(chǎn)生的相互作用反映出來，且低溫會對其準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響。另外，本研究屬于小樣本量研究，得出的截斷值較TEG在其他疾病如冠心病、外科術(shù)后、惡性腫瘤等研究中不同[10]，主要考慮與腦卒中患者中大多數(shù)存在血脂升高或高脂血癥、血壓升高或高血壓病、血糖升高或糖尿病、高同型半胱氨酸血癥等基礎(chǔ)疾病，血液本身處于高凝狀態(tài)，其次本次研究所選研究對象均有偏側(cè)肢體運(yùn)動功能障礙，血液瘀滯程度高于其他研究所取研究對象。故本次研究所得出各指標(biāo)參考意義有限，后期還需臨床大樣本研究進(jìn)一步論證。