覆蓋肉芽創面自體微粒皮移植術修復大面積深度燒傷創面的臨床效果

劉 君

(四川省達州市中心醫院整形美容燒傷科，四川 達州 635000)

大面積深度燒傷患者壞死皮膚組織較為廣泛，常需早期切削痂+自體皮移植術治療，但切削痂術后自體皮源匱乏，難以直接獲取足夠的自體皮[1]。自體微粒皮移植術是將自體皮制成1 mm3的微粒均勻分布于異體真皮面，覆蓋于創面，微粒皮可迅速擴展形成新生表皮，并阻斷創面與異體皮間血供，異體皮隨之壞死、脫落，新生表皮相互融合封閉創面，達到創面修復目的[2]。自體微粒皮移植術可解決自體皮源不足等問題，且操作簡單，在大面積深度燒傷治療中應用廣泛[3]。當前自體微粒皮移植術強調完全削除燒傷創面全部壞死焦痂或創面已經形成的肉芽組織，再形成新的創傷創面，并應用大張異體皮作引導覆蓋材料，才能使移植的自體微粒皮存活[4]。近年，有學者將自體微粒皮直接移植在經過薄化處理、保濕敷料覆蓋形成的肉芽創面上，全部封閉創面，自體微粒皮存活良好，還能避免異體皮相關排斥反應，瘢痕增生較輕[5]。本研究就覆蓋肉芽創面自體微粒皮移植術修復大面積深度燒傷創面的應用效果展開分析，為治療提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2019年6月我院122例行自體微粒皮移植術治療的大面積深度燒傷患者，其中58例行傳統自體微粒皮移植術(對照組)，64例行覆蓋肉芽創面自體微粒皮移植術治療(觀察組)。納入標準：燒傷總面積≥50%體表總面積(total body surface area，TBSA)，或Ⅲ度面積≥20%TBSA；受傷至入院時間≤24 h；年齡18～65歲；受教育程度≥小學；臨床資料完整。排除標準：伴嚴重合并傷；合并糖尿病及嚴重心、肝等器官功能障礙；妊娠或哺乳期女性。觀察組男35例，女29例；年齡18～64歲[(42.69±9.33)歲]；燒傷總面積40%～91%TBSA[(67.15±6.05)%TBSA]，Ⅲ度面積15%～53%TBSA[(39.12±5.01)%TBSA]；受傷至入院時間1～22 h[(10.36±2.45) h]；燙傷21例，火焰燒傷43例；燒傷部位：頭面24例，頸31例，軀干36例，上肢45例，下肢48例。對照組男34例，女24例；年齡18～61歲[(41.72±9.05)歲]；燒傷總面積40%～89%TBSA [(66.86±6.02)%TBSA]，Ⅲ度面積15%～51%TBSA [(38.93±4.96)%TBSA]；受傷至入院時間1～21 h[(10.22±2.39) h]；燙傷19例，火焰燒傷39例；燒傷部位：頭面22例，頸26例，軀干32例，上肢40例，下肢42例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法對照組行傳統自體微粒皮移植術：將削取的自體刃厚皮或薄中厚皮制成的微粒皮，用鹽水漂浮、轉移、黏附至異體皮真皮面，將該異體皮包裹覆蓋于切痂創面，并加壓包扎；頭皮為主要供皮區，供皮與受皮面積之比為1∶5～1∶20；異體皮使用深低溫冷凍保存，切削痂深度需淺至脂肪層，深至肌層；麻醉使用靜脈復合麻醉，術后1周觀察異體皮成活情況。觀察組則行覆蓋肉芽創面自體微粒皮移植術：先使用保濕性敷料覆蓋創面，在受傷2～3 d薄化處理燒傷創面，完全去除壞死組織，持續覆蓋保濕性敷料，直至鮮紅色肉芽創面形成；頭皮為主要供皮區，供皮與封閉肉芽創面面積之比為1∶8～1∶11，并用剪刀剪碎至0.5～1 mm3微粒狀備用；自體微粒皮移植術時，將受皮區肉芽創面用0.5%過氧化氫及0.9%生理鹽水沖洗，接著使用0.2%甲硝唑+0.02%莫匹羅星混懸液濕敷10 min，沖洗時動作輕柔，避免創面出血；受皮區備好后，將備用微粒狀均勻涂抹于封閉肉芽創面，再用保濕性敷料覆蓋已移植的微粒皮創面，加壓包扎，完成自體微粒皮移植術；術后3～6 d植皮取更換敷料，且持續使用保濕性敷料覆蓋，同時加壓包扎，隨后間隔1～2 d更換1次敷料，直至植皮創面完全愈合。

1.3 觀察指標①術后恢復情況：對照組在術后觀察到異體皮片排斥反應等植皮未成活情況時需重新移植微粒皮，行二次手術；觀察組在創面未完全封閉時，需行二次植皮封閉創面；記錄二次植皮手術率、首次術后創面Ⅰ期愈合率、創面愈合時間、住院時間。②評估患者膿毒癥、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)發生情況[6]，并予以對癥處理。③出院時及術后3、6個月創面瘢痕情況：采用溫哥華瘢痕量表(Vancouver Scar Scale，VSS)[7]、患者瘢痕評價量表(Patient Scar Assessment Scale，PSAS)[8]評估，VSS評分包含瘢痕色澤、厚度、血管分布及柔軟度共4個維度，總分0～15分，得分越高，瘢痕越嚴重；PSAS評分包括疼痛、瘙癢、顏色、硬度、厚度、不規則及總體評價共7個分量表，總分7～70分，得分越高，瘢痕越嚴重。④出院時及術后3、6個月日常活動能力：采用改良Barthel指數(Modified Barthel Index，MBI)[9]評估，包括進食、洗澡、個人衛生、穿衣、大小便控制、如廁、轉移、行走、輪椅操作、上下樓梯等多方面活動，總分0～100分，得分越高，活動能力越好。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0軟件分析數據。計數資料以n(%)表示，比較采用χ2檢驗；計量資料兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析及LSD-t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后恢復情況比較觀察組二次植皮手術率、創面愈合時間、住院時間均低于對照組，首次術后創面Ⅰ期愈合率高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術后恢復情況比較

2.2 兩組膿毒癥、MODS發生情況比較觀察組膿毒癥及MODS發生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組膿毒癥、MODS發生情況比較 [n(%)]

2.3 兩組術后創面瘢痕情況比較兩組術后創面VSS、PSAS評分均逐步降低(P<0.05)；出院時及術后3、6個月，觀察組創面VSS、PSAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后創面VSS、PSAS評分比較 (分)

2.4 兩組術后日常活動能力比較兩組術后MBI評分均逐步升高(P<0.05)；出院時，觀察組MBI評分高于對照組(P<0.05)；兩組術后3、6個月MBI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；見表4。

表4 兩組術后MBI評分比較 (分)

3 討論

大面積深度燒傷患者皮膚損傷大，感染嚴重，并發癥較多，因此，早期削痂清除壞死組織，并有效封閉創面，是其主要治療方案[10]。自體微粒體移植術是封閉創面的有效方法，異體皮為目前最為常用的微粒皮移植覆蓋物，異體皮成活則是微粒皮擴展融合的關鍵，也是創面能否愈合的重要因素[11]。異體皮成活與否與壞死組織不徹底、異體皮下廣泛積血及感染等相關，故傳統自體微粒體移植術需完全削除全部壞死組織及創面形成的肉芽組織，形成新的創傷創面，并覆蓋一大張異體皮，才能保證異體皮成活、移植術成功[12]。但大面積的創面在切、削等處理時，可出現大量失血等并發癥，常需分次削痂，不僅手術創傷大，治療期間感染風險也極高[13]。對此，近年研究指出[14]，自體微粒皮直接移植于經過處理的創面肉芽組織，微粒皮可逐漸封閉創面，該移植術無需削、刮等處理，可一次手術封閉大創面，減少手術創傷。本研究也發現，行覆蓋肉芽創面自體微粒皮移植術治療的觀察組二次植皮手術率、創面愈合時間、住院時間均低于予以傳統自體微粒皮移植術治療的對照組，首次術后創面Ⅰ期愈合率則高于對照組。說明，覆蓋肉芽創面自體微粒皮移植術成功率更高，創面愈合更快。其原因可能為：肉芽組織具有豐富血管網，微粒皮能快速與植床相互整合，形成皮島并擴散生長，封閉創面[15]；而傳統自體微粒皮移植術的異體皮移植后有1～2周排異期，創面愈合時間較長，且排異反應可導致植皮未成活，二次手術率升高[16]。且觀察組住院時間也低于對照組，提示覆蓋肉芽創面自體微粒皮移植術能縮短術后恢復時間，減輕患者醫療負擔。

然而，覆蓋肉芽創面自體微粒皮移植術的受皮區存在一定細菌，亦可能增加感染率及膿毒癥發生風險[17]。本研究中，觀察組膿毒癥及MODS發生率明顯低于對照組，提示該術式并未增加感染風險，還能減少膿毒癥及MODS發生率。考慮與該術式能移植成功率高，手術創傷小，創面愈合迅速，避免因手術創傷及緩慢愈合導致的感染及器官損傷有關[18]。

Lee等[19]還指出，傳統自體微粒皮移植術對創面的削、切處理及異體皮的排斥反應不僅能影響創面愈合，還易造成瘢痕增生，影響預后瘢痕狀況。本研究也發現，觀察組術后創面VSS、PSAS評分均低于對照組，也初步證實，覆蓋肉芽創面自體微粒皮移植術能減輕瘢痕增生，患者術后瘢痕恢復較好。不僅如此，觀察組出院時MBI評分高于對照組，而術后3、6個月時，兩組MBI評分無明顯差異。提示覆蓋肉芽創面自體微粒皮移植術能通過加速創面愈合時間、減輕瘢痕增生，而提高術后早期患者日常活動能力，改善近期預后。

綜上所述，覆蓋肉芽創面自體微粒皮移植術是一種療效好、安全性高的術式，還能減輕大面積深度燒傷患者瘢痕增生，與改善患者近期預后有利。