大腦中動脈斑塊特征對急性腦梗死患者預后的預測價值

蔣 婷，夏春潮，崔福濤，鄧 雙，陳長春

(四川大學華西醫院/四川大學華西護理學院，四川 成都 610041)

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是目前臨床上常見的腦血管疾病，其病情復雜，發病率、致死率逐年上升，發病機制不明確，研究證實多是由于大動脈狹窄所致，尤其是大腦中動脈[1～3]；臨床發現部分患者雖經積極治療，但是預后并不理想，因此，盡早評估預后以制定個性化治療方案尤為重要[4，5]。近年來，隨著影像技術的發展，在ACI的病因研究、輔助診斷方面提供了新的途徑[6]。文獻報道，高分辨磁共振成像(HRMRI)可較為清晰地分析動脈斑塊成分及血管壁的結構，在動脈粥樣硬化斑塊的診斷中具有突出優勢[7，8]。本研究通過高分辨磁共振成像觀察ACI患者大腦中動脈的斑塊負荷和成分，并分析其與患者預后之間的關系，以期為臨床診療提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年6月至2019年6月我院收治的ACI患者130例，納入標準：①具有腦梗死相應的臨床表現，且符合腦梗死的診斷標準；②ACI發生后 1 周內頭顱CT或 MRI檢查。排除標準：①既往接受過腦梗死后溶栓治療；②存在腦血管或頸部動脈閉塞，或者接受過血管介入手術；③存在嚴重心、肝、肺部疾病，或者全身惡性腫瘤者；④存在MRI 檢查的禁忌證。本研究在醫院醫學倫理委員會審核批準后進行，所有研究對象及其監護人均對本研究的目的表示知情了解，并簽署同意書。出院后3個月后根據門診隨訪情況，依照改良Rankin 評分表評分將患者分為預后良好組(mRS ≤2分，n=75)和預后不良組(mRS >2分，n=55)。兩組性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓史及糖尿病史等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性；預后良好組的平均mRS評分高于預后不良組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法患者入院后均給予ACI的常規治療，如改善腦循環、保護腦細胞等。均于入院1周內進行頭顱和顱內動脈高分辨核磁共振成像檢查，使用 Philips Intera Archieva 3.0 T超導磁共振掃描儀。頭顱核磁檢查選擇T1 WI序列(重復時間/回波時間為496 ms/12 ms)、T2 WI序列(重復時間/回波時間為4280 ms/105 ms)、T2 WI液體衰減反轉恢復序列(重復時間/回波時間為8000 ms/105 ms)、磁共振擴散加權成像(重復時間/回波時間為6 000 ms/72 ms)。頸動脈核磁檢查選用8通道頸部相控陣表面線圈，先行三維時間飛越技術掃描，重復時間/回波時間為20 ms/4 ms，以最大密度投影重建法重建磁共振血管成像圖像以獲得頸動脈分叉的準確位置，并在頸動脈分叉層面上下2 cm 范圍內行橫軸位 T1 WI(重復時間/回波時間為800 ms/10 ms)、T2 WI (重復時間/回波時間為4 000 ms/50 ms)及磁化強度預備快速梯度回波序列(重復時間/回波時間為9 ms/5.5 ms)掃描，共獲得16層圖像。

1.3 觀察指標①一般資料：包括性別、年齡、吸煙史、BMI指數、飲酒史、高血壓史及糖尿病史等。②大腦中動脈斑塊特征指標：由2名主治以上的影像學醫師進行MRI檢查圖像分析，大腦中動脈斑塊負荷指標包括：平均管壁面積、最大管壁厚度以及管壁體積百分比(管壁體積/血管總體積×100%)；大腦中動脈斑塊成分指標包括是否存在脂質核心、斑塊內出血及纖維帽破裂。

1.4 統計學方法使用SPSS 19.0統計軟件分析數據。正態分布的計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；大腦中動脈斑塊特征對ACI預后的評估價值采用繪制ROC工作曲線。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組大腦中動脈斑塊負荷指標比較預后良好組的平均管壁面積、最大管壁厚度以及管壁體積百分比指標均低于預后不良組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組大腦中動脈斑塊負荷指標比較

2.2 兩組大腦中動脈斑塊成分指標比較經MRI檢測，預后良好組中有68支大腦中動脈存在明確斑塊，預后不良組有50支大腦中動脈存在明確斑塊，預后不良組中存在脂質核心、斑塊內出血及纖維帽破裂的例數多于預后良好組(χ2=10.781，P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者大腦中動脈斑塊成分指標比較 (n)

2.3 大腦中動脈斑塊特征對ACI預后的評估價值繪制ROC工作曲線發現，大腦中動脈的斑塊負荷指標(平均管壁面積、最大管壁厚度以及管壁體積百分比)和成分指標(存在脂質核心、斑塊內出血及纖維帽破裂)均對ACI患者預后有明顯的評估價值(AUC：0.672～0.702，95%CI：0.503～0.870)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 大腦中動脈斑塊特征對ACI預后的評估價值

3 討論

腦梗死的形成與動脈斑塊的關系密切，研究顯示，高達一半以上的腦梗死患者是由大腦中動脈閉塞所致，其內血栓形成、斑塊破裂極易增加腦梗死的風險[9]。目前，臨床上以動脈DSA檢查作為診斷動脈病變的金標準，但是由于其具有創傷性，且假陰性率較高，多不被患者及家屬接受[10]；CT、MRA是無創的影像學技術，但是其分辨率較低，不能清晰顯示血管管壁結構，往往導致報告誤差[11]。高分辨磁共振成像技術是在常規顱內血管MRA 檢查方法上逐漸發展起來的影像學技術，其優點在于不僅無創，還能使血管管壁結構可視化[12]。有研究表明，利用高分辨磁共振成像可對斑塊特征進行識別，并能評估斑塊的穩定性，在腦梗死的診斷方面具有重要意義[13]。

本研究根據改良Rankin 評分將納入對象分為預后良好組和預后不良組，并對其大腦中動脈進行HRMRI，結果發現，預后良好組的平均管壁面積、最大管壁厚度以及管壁體積百分比指標均明顯低于預后不良組；同時，預后不良組中存在脂質核心、斑塊內出血及纖維帽破裂的例數明顯多于預后良好組。平均管壁面積、最大管壁厚度以及管壁體積百分比指標是提示斑塊負荷的有效指標，本研究結果提示，斑塊負荷增加會加重不良預后的風險，這與既往的研究結果相一致。另外，研究顯示，腦梗死的發病風險增加與斑塊的不穩定性密切相關，后者多表現為斑塊內出血、纖維帽破裂及大的脂質核心等，HRMRI可明顯顯現斑塊內出血等情況，考慮與其檢查可定性、定量分析斑塊負荷、病變管壁厚度，并能準確區分斑塊成分有關[14]；同時，HRMRI還具有較高的空間分辨力、較強的抗干擾能力，因此獲取的血管壁圖像較為清晰、結果準確度較高[15]。此外，本研究繪制ROC工作曲線發現，大腦中動脈的斑塊負荷指標和成分指標均對ACI患者預后有明顯的評估價值，進一步證實利用HRMRI通過大腦中動脈斑塊特征對ACI進行預后評估的有效性。

綜上所述，高分辨磁共振成像可清晰顯示大腦中動脈斑塊的清晰特征，且斑塊負荷及成分均與ACI的不良預后有密切的相關性，高分辨磁共振成像可對ACI的不良預后作出評估，為臨床診療提供了重要的影像學依據。但是，本文的不足在于納入樣本量較小，預后觀察時間較短，因此所得結果尚需擴大樣本量后進一步驗證。