亞低溫輔治重型顱腦損傷及對血清和肽素、高遷移率族蛋白B1、微管相關蛋白tau的影響

祁金敏，李宗喜，全 凱

(1.成都醫學院第一附屬醫院神經外科，四川 成都 610500；2.重慶海吉亞腫瘤醫院神經外科，重慶 401331)

重型顱腦損傷(STBI)系腦部遭遇暴力撞擊導致的顱腦嚴重損傷，常進展迅速，若無法獲得及時有效治療，極易導致患者在短時間內死亡[1]。對于STBI，臨床多行手術治療，手術治療盡管可清除血腫，降低顱內壓，減少腦組織損傷，使多數患者獲益，但難以徹底抑制腦組織生理損傷機制，且其作為侵襲性操作，常給患者帶來二次創傷，影響患者預后[2]。資料顯示，亞低溫可保護STBI患者腦組織，改善神經功能，有助于患者康復[3]。我院于2015年7月至2020年6月以亞低溫輔治STBI，在評價其療效的同時探究其對血清和肽素(Copeptin)、高遷移率族蛋白B1(HMGB1)、微管相關蛋白tau(Tau)的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年7月至2020年6月成都醫學院第一附屬醫院收治的96例STBI患者，納入標準：經影像學診斷為STBI者；有明確的外傷史，符合大骨瓣減壓術指征者；入院前半年內無手術及創傷史；治療依從性良好；經醫學倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：顱腦開放性損傷者；重癥多發傷者；預期生存<90天者；腦部重癥疾病史者；肝腎功能異常者；中途放棄治療或自愿要求出院者；惡性腫瘤者。本組男65例，女31例，年齡24～75歲[(47.88±4.92)歲]；損傷因素：交通傷41例；高墜傷32例，摔傷20例，打擊傷3例；受傷至入院時間1～8小時[(3.42±0.36)小時]；損傷類型：顱內血腫合并腦挫裂傷53例，單純腦挫裂傷23例，單純顱內血腫15例，彌漫性軸索損傷5例；GCS評分3～8分[(5.94±0.62)分]。按照隨機數字表分為試驗組與對照組各48例，兩組患者性別、年齡、損傷因素、受傷至入院時間、損傷類型、GCS評分等基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究通過醫院倫理委員會批準。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法對照組行常規治療，包括降低顱內壓，改善腦循環，營養神經等。治療時間30天。試驗組在此基礎上加亞低溫輔治：頭顱以冰帽降溫，全身以冰毯持續降溫。輸液泵持續泵入杜冷丁(100 mg)+生理鹽水(50 ml)+異丙嗪、氯丙嗪各50 mg，起始泵入速度：10～20 ml/h，按照患者情況將泵入速度逐漸調整至5～10 ml/h并維持。維持肛溫32～34 ℃。亞低溫輔治時間5天。亞低溫輔治后以自然復溫法于12小時內使肛溫逐漸恢復至正常。

1.3 觀察指標觀察兩組治療前及治療后嗜睡情況、日常生活能力及GCS評分。治療前及治療7天后腦部血流動態阻力(DR)、平均血流量(Qmean)、平均血流速度(Vmean)等腦部血流指標及顱內壓；血清Copeptin、HMGB1、Tau水平；并發癥及預后情況。嗜睡情況、日常生活能力分別以Epworth嗜睡量表(ESS)[4]、日常生活活動能力量表(ADL)[5]進行評價；多普勒血流成像儀檢測腦部血流指標；顱內壓監護儀檢測顱內壓；ELISA法檢測Copeptin、HMGB1、Tau。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差表示，組內比較行配對t檢驗、組間比較行獨立樣本t檢驗；計數資料以n(%)表示，組內、組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組ESS、ADL、GCS評分比較治療前，兩組ESS、ADL、GCS評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組ESS、ADL、GCS評分均較治療前增加，且試驗組優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組ESS、ADL、GCS評分比較 (分)

2.2 兩組腦部血流指標及顱內壓比較治療前，兩組DR、Qmean、Vmean及顱內壓差異均無統計學意義(P>0.05)；治療7天后，兩組Qmean、Vmean均較治療前增大，DR、顱內壓均較治療前減小(P<0.05)，且試驗組Qmean、Vmean大于對照組，DR和顱內壓小于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組腦部血流指標及顱內壓比較

2.3 兩組Copeptin、HMGB1、Tau水平比較治療前，兩組Copeptin、HMGB1、Tau水平差異均無統計學意義(P>0.05)；治療7天后，兩組Copeptin、HMGB1、Tau水平均較治療前降低，且試驗組均低于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 兩組Copeptin、HMGB1、Tau水平比較

2.4 兩組并發癥比較試驗組并發癥發病率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發癥發生情況比較 [n(%)]

2.5 兩組預后情況比較試驗組無殘或輕殘率高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組預后情況比較 [n(%)]

3 討論

繼發性腦損傷是STBI預后不良的重要因素，抑制或避免繼發性腦損傷有助于患者轉歸[6]。亞低溫可經下述方式抑制或避免繼發性腦損傷[7～11]：亞低溫可降低顱內壓，提高血管功能穩定性，改善缺血區血流灌注，保護腦組織，避免腦細胞壞死及程序性凋亡。亞低溫可經降低機體及顱腦溫度，抑制腦代謝，降低腦細胞的血糖、血氧需求，避免有害物質生成，減輕細胞、血管源性腦水腫，促進血腦屏障恢復，避免其發生病理性改變。亞低溫可緩解氧化應激及炎性反應，抑制氧化應激因子及炎性因子過度生成，在保護受損腦組織的同時促進其修復。亞低溫可干預電子傳遞酶鏈，保護線粒體功能，為腦細胞修復提供能量。亞低溫可抑制釋放內毒素、興奮性氨基酸及氧自由基，促進合成神經細胞泛素，弱化腦細胞Ca2+超載，避免神經細胞凋亡，恢復神經信號傳導。本研究治療后，試驗組ESS、ADL、GCS評分均大于對照組，說明亞低溫應用于STBI可提高患者日常生活能力及神經功能。治療7天后，試驗組Qmean、Vmean均大于對照組，試驗組顱內壓、DR均小于對照組，說明STBI患者亞低溫治療可改善其腦部血流，降低顱內壓，改善預后。

炎性反應是導致STBI患者繼發性腦損傷的重要因素[12]。研究證明，炎性反應可激活模式識別受體，進而激活炎性信號通道，促進生成炎性因子及促炎因子，誘發炎性級聯反應并最終導致繼發性腦損傷，推動病情進展[13]。HMGB1為促炎因子，在腦組織中多分布于胞漿外，發生STBI后，HMGB1被大量釋放，導致神經膠質細胞被激活，誘導并分泌促炎因子，引發炎性反應，炎性反應又可加重腦組織損傷，從而導致惡性循環，致使腦部HMGB1水平不斷升高，并經血腦屏障進入外周血[14]。Copeptin為與精氨酸加壓素(AVP)等量釋放的同源多肽，AVP水平可準確反映HPA軸的激活程度，檢測AVP可準確評價多種重癥疾病嚴重程度及患者預后，但AVP在體外較不穩定，臨床檢測較為困難。而Copeptin在外周血中較為穩定且檢測容易，故臨床多經檢測Copeptin以評價AVP水平[15]。Tau為神經細胞微管相關蛋白，可參與微管形成并維持其穩定。作為神經支架蛋白，Tau在神經細胞損傷后可被降解，致使血清或腦脊液中水平升高。檢測STBI患者血清Tau水平，對于評價神經細胞損傷程度及治療效果具有重要作用[16]。本研究治療7天后，試驗組Copeptin、HMGB1、Tau水平均低于對照組，說明STBI患者亞低溫治療可保護其腦組織，促進血腦屏障恢復，避免Copeptin、HMGB1、Tau大量生成，并進入外周血。此外，本研究中，試驗組各并發癥發病率均低于對照組，無殘或輕殘率高于對照組，說明亞低溫輔治STBI有助于減少并發癥，提高無殘或輕殘率。

總之，亞低溫輔治STBI可降低顱內壓，改善STBI腦部血流，保護腦組織，降低血清Copeptin、HMGB1、Tau水平，減少并發癥，促進患者康復。