CRAMS聯合改良早期預期評分在多發性創傷患者急救管理中的應用研究

何 葉

(四川省宜賓市第一人民醫院急診重癥醫學科，四川 宜賓 644000)

多發性創傷威脅患者生命。準確評估病情嚴重程度、及時進行對癥處置是急救管理的關鍵[1]。CRAMS評分根據循環、呼吸、胸腹、運動、語言5項生理與損傷指標進行量化評估，預測急診創傷病情靈敏度為83.0%～91.7%[2]。改良早期預警評分(MEWS)對體溫、心率、呼吸、收縮壓、意識等5項進行賦值，被廣泛應用于識別“潛在危險性”急重癥患者篩查中[3]。CRAMS、MEWS分別評分對于重度急診患者預測均有“假陰性”的風險，聯合應用能提高預測診斷效能[4]。本文主要分析CRAMS聯合MEWS在多發性創傷患者早期病情評估中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年6月至2020年9月我院急診科收治的464例多發性創傷患者臨床資料。所有患者均符合《多發傷病歷與診斷：專家共識意識(2013版)》[5]診斷標準，均有完整的包括CRAMS、MEWS在內的病歷資料，患者及家屬均知情同意。排除未經治療已經死亡、放棄治療者。其中男323例，女131例；年齡18～64歲[(36.45±5.12)歲]；受傷原因：交通傷312例，墜落傷58例，刀刺傷42例，爆炸傷35例，其他17例；受傷部位：顱腦外傷162例，腹部損傷105例，胸外傷50例，四肢外傷92例，脊柱外傷41例，其他14例。

1.2 方法

1.2.1評分工具 ①CRAMS評分[6]：包括循環、呼吸、胸腹、運動、語言5項，總分0～10分，分值越低，病情越嚴重。參照文獻資料[7]取CRAMS=7分為最佳截斷值，分為輕傷(CRAMS>7分)、重傷(6分

1.2.2評估方法 所有患者入院24 h內完成一般資料(姓名、年齡、性別、受傷原因、受傷部位)、CRAMS、MEWS相關項目檢查評分，追蹤患者去向及轉歸。主要包括：急診心肺復蘇、收住重癥監護室、專科普通病房、門診治療、死亡、1個月內出院等。

1.3 觀察指標①不同CRAMS、MEWS評分處置方式及預后。②診斷效能：根據CRAMS、MEWS最佳截斷值，比較CRAMS、MEWS、CRAMS+MEWS在預測病情嚴重程度的效能(靈敏度、特異度等)。

1.4 統計學方法使用SPSS 20.0軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，比較采用χ2；等級資料的比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況464例多發性創傷患者中，急診心肺復蘇12例，收住重癥監護病房42例，收住專科普通病房61例，門診治療361例。最終治愈444例，死亡20例。死亡組CRAMS評分[(5.72±0.65)分]低于治愈組[(8.24±1.13)分]，差異有統計學意義(t=9.893，P<0.05)；MEWS評分[(6.12±1.10)分]高于治愈組[(3.34±0.64)分]，差異有統計學意義(t=18.282，P<0.05)。

2.2 不同CRAMS、MEWS評分患者處置方式及預后比較CRAMS評分>7分或MEWS≤4分，收住專科普通病房與門診留觀治療。6分7分、MEWS≤4分收住重癥監護病房率、死亡率低于CRAMS≤7分、MEWS≥5分(P<0.05)。見表1。

表1 不同CRAMS、MEWS評分多發性創傷患者處置方式及預后比較 [n(%)]

2.3 預測病情嚴重效能比較以臨床結果為“金標準”，CRAMS判斷重傷/極重傷138例(誤診36例)，輕傷326例(誤診116例)；MEWS判斷重傷/極重傷122例(誤診33例)，輕傷342例(誤診27例)；CRAMS+MEWS判斷重傷/極重傷125例(誤診13例)，輕傷339例(誤診4例)。CRAMS法預測病情嚴重程度靈敏度高于MEWS(P<0.05)，CRAMS+MEWS預測病程嚴重程度靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值高于CRAMS法及MEWS法(P<0.05)。見表2、表3。

表2 CRAMS、MEWS、CRAMS+MEWS預測多發性創傷嚴重程度結果比較 (n)

表3 CRAMS、MEWS、CRAMS+MEWS判斷多發性創傷嚴重程度效能比較 [%(n)]

3 討論

多發性創傷是一種全身反應嚴重、致殘率致死率高的特殊創傷，“先救命、再治病”是其急救管理的基本原則。快速評估病情、準確分診、“黃金1小時”內實施搶救，是提高搶救質量、減少“可避免死亡”、改善預后的關鍵[10]。目前用于急診快速評估的評分系統超過50多個，但諸多評分系統檢查項目繁多，并不適合于多發性創傷患者急救管理[11]。同時多發性創傷涉及病種繁雜、病情變化迅速，單憑臨床經驗與直覺評估，易造成誤診和漏診。尋求能夠快速、可量化、適合中國人特點的急診評分系統，是急救管理醫務人員共同探討的課題[12]。

CRAMS評分系統由Clemmer等修正而成，根據輕重程度，對循環、呼吸、胸腹、運動、語言分別賦值2分、1分、0分，取總分最佳截斷值判斷病情嚴重程度[13]。是一種基于損傷部位、涵蓋生理指標的量化評估方法，指標客觀且獲取方便，短時間內就能夠作出評估判斷，動態測評CRAMS能夠及時掌握病情變化。盡管不同文獻報道CRAMS最佳截斷值存在差異，但絕大多數學者認為CRAMS>7分能夠準確預測病情嚴重程度及預后情況[14]。本文研究中，CRAMS評分>7分多發性創傷患者326例死亡率為0.00%，與程晶等[15]文獻報道基本相似。而從診斷效能分析，CRAMS評估多發性創傷病情靈敏度87.93%(102/116)高于MEWS 76.72%(89/116)，說明CRAMS漏診率低于MEWS，虞金蓉等[16]也有類似的文獻報道。

MEWS是英國專家研制的一套快速識別“潛在危重病”的工具，通過對體溫、心率、呼吸、收縮壓、意識5項基本生理指標的賦值，能快速評估急診患者病情程度。最大特點就是數據獲取方便、評估時間短(約10 min)，根據最佳截斷值進行分級干預，提高臨床救治率[17]。王艷梅等[18]研究發現，取MEWS評分4分為最佳截斷值與急性生理和慢性健康評分系統(最佳截斷值取14分)進行比較，MEWS評分ROC曲線面積0.648(95%CI：0.606～0.691)，急性生理和慢性健康評分系統ROC曲線面積0.680(95%CI：0.638～0.721)，兩者比較差異無統計學意義(P>0.05)。也有文獻研究認為，MEWS評估效果與急性生理和慢性健康評分系統有良好的相關(r=0.420，P<0.01)[19]。本研究中，死亡組MEWS評分高于治愈組，MEWS≤4分組無1例死亡，收住專科普通病房1個月內出院率94.74%，均明顯優于5～9分、MEWS≥9分組。從診斷效能分析，預測病情特異度92.82%(323/348)也略高于CRAMS，提示MEWS預測誤診率可能更低，MEWS也適應于多發性創傷患者早期急救管理。

CRAMS、MEWS評分兩者均未考慮到年齡因素，且評分值較窄，對于病情較重患者有預測評估假陰性的風險，對于病情較輕患者有預測評估假陽性的風險[20]。CRAMS聯合MEWS測評生理指標、損傷部位嚴重程度涵蓋范圍更多，且均易獲取，“校正去重”后能獲取更好的診斷效能[21]。本文研究中，CRAMS +MEWS檢測假陽性(13例)、假陰性(4例)低于CRAMS(14例、36例)、MEWS(27例、33例)，靈敏度等5項均高于CRAMS、MEWS。虞金蓉等[16]也從ROC曲線面積比較分析研究中支持本文觀點，這也符合聯合檢測診斷效能優于單一檢測的普通共識。

綜上，CRAMS、MEWS基于生理指標、損傷程度的量化分析，指標易于獲取，均可作為多發性創傷急救管理的早期評估中，聯合應用能夠提高診斷效能。需要指出的是，本文僅為單中心回顧性分析，可能會造成結論的偏倚，需要多中心、前瞻性研究進一步完善。