牙源性頜骨囊腫的臨床病理特點分析

羅建峰，周 昊，魏 卓，費 偉

(1.電子科技大學醫學院，四川 成都 610054；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 成都 610072；3.川北醫學院，四川 南充 637100)

牙源性頜骨囊腫是發生于頜骨內的病理性骨腔，由牙源性上皮液化變性并不斷蓄積液體形成[1，2]。臨床上大多數患者就診時囊腫已破壞鄰近骨質，造成牙齒松動或頜骨形態異常。少數患者為牙科治療前行影像學檢查時偶然發現頜骨的早期病變，此時囊腫位于頜骨內并未突破骨膜屏障，患者無明顯臨床癥狀。根尖囊腫、含牙囊腫、始基囊腫和牙源性角化囊腫是其最常見的四種類型[3]。充分了解這四種牙源性頜骨囊腫的臨床特點，及時給予患者最佳的診療計劃，可避免頜骨的進一步破壞。本研究選取我院收治并確診為這四種囊腫的患者271例，對這四種囊腫的臨床病理特點及預后進行了對比分析，以期對臨床醫生全面了解該病的診治提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取四川省人民醫院口腔頜面外科2018年6月至2020年1月收治入院并經術后病理確診牙源性頜骨囊腫患者271例。納入標準：臨床資料完整，且手術治療后病理學確診。其中根尖囊腫患者165例為A組、含牙囊腫44例為B組、始基囊腫12例為C組、牙源性角化囊腫50例為D組；男153例，女118例，年齡6～86歲。

1.2 方法記錄四組牙源性頜骨囊腫患者的一般資料、臨床表現、輔助檢查、手術方式及囊腔內容物、病理學檢查結果和隨訪情況，對比其臨床病理特點。并于術后3、6、9、12個月隨訪四組患者的預后情況。

1.3 統計學方法采用SPSS 17.0軟件進行數據統計分析。對于符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，多組間比較采用單因素ANOVA分析，采用LSD-t檢驗進行兩組間比較；計數資料以構成比或率表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組一般情況比較A、B、C、D四組患者發病年齡分別為6～86歲、8～68歲、16～57歲和15～75歲，均以21～30歲為高發年齡段。A組患者發病年齡顯著大于B、C、D三組，差異有統計學意義(均P<0.05)，而B、C、D三組之間無明顯差異(均P>0.05)。術前四組患者均無下牙槽神經受累等相關癥狀。D組患者不伴有分叉肋、顱骨異常、眶距增寬等與痣樣基底細胞癌綜合征相關表現。多發性囊腫僅發生于A組，顯著高于B、C、D三組，并且A組囊腫在上頜前牙區的發生也顯著高于其余三組，而在下頜磨牙區的發生則顯著低于其余三組，且較D組最為明顯，差異有統計學意義(均P<0.05)。此外，四組患者的發病部位可位于頜骨單個區域，也可同時累及多個區域。其中B、D兩組囊腫均不同程度累及下頜角和下頜升支區域。同時相關影像學資料顯示A組病變暗影累及鼻底顯著高于D組，而累及下牙槽神經管則顯著低于D組，差異有統計學意義(均P<0.05)。四組患者的性別、復發情況及其余臨床表現如顏面畸形、感染等比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 四組患者一般資料比較

2.2 四組治療方式及囊腔內容物各組患者均采用囊腫刮治術(囊腫范圍<1.5 cm×3.0 cm)或開窗減壓術(囊腫范圍>1.5 cm×3.0 cm)。根據術中所見，A組囊液主要為淡黃、草綠或黃褐色囊液；B組囊液呈現棕褐色或白色，部分囊液內含少量角化物；C組囊液為乳白色粘稠狀液體。而D組患者囊腔內多含油脂樣角化物，部分患者伴有黃色或棕褐色渾濁液體。

2.3 四組術后組織病理學結果A、B、D組均伴有明顯的纖維組織增生，而囊壁內結晶沉積更常見于A、C、D三組。此外，A組主要還表現為淋巴細胞浸潤和灶性區上皮增生。B組為鱗狀上皮反應性增生及大量漿細胞浸潤囊壁。C組病例較少，主要呈現出鱗狀上皮萎縮。D組表現為囊壁內襯鱗狀上皮，并伴有多核巨細胞反應。根據四組患者術前診斷和術后病理學診斷對比結果表明：C組41.67%(5/12)和D組42%(21/50)的診斷符合率明顯低于A組96.97%(160/165)和B組90.91%(40/44)，且均不足1/2，差異有統計學意義(均P<0.01)。

2.4 預后完成術后隨訪記錄的患者共計179例，92例患者失訪。術后第12個月影像學資料顯示采用同一術式的四組患者術后新骨形成速度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。同時，四組患者除D組1例復發外，其余三組均無明顯復發傾向，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 四組患者術后12個月新骨形成情況比較 [n(%)]

3 討論

牙源性頜骨囊腫在口腔頜面外科中非常常見，其發生率約占頜骨囊腫的97%[4]。炎癥刺激和發育障礙是誘發牙源性頜骨囊腫的重要因素[5]。囊腫早期病變較局限，通常不伴有任何疼痛或其他不適，且不會引起頜骨或面部形態異常。隨著其無痛性發展，囊內壓力逐漸增大繼而壓迫周圍骨質造成吸收，病程后期嚴重者可出現病理性骨折等。

本研究對四組患者的性別進行對比分析，差異均無統計學意義(P>0.05)，提示四種牙源性頜骨囊腫發病無明顯性別差異。同時，對比發病年齡發現四種牙源性頜骨囊腫均多見于青壯年，且根尖囊腫患者的發病年齡較其余三種囊腫患者更大，這與Kammer等[1]研究結果一致。由于上前牙易受外傷，且患牙繼發的持續性根尖炎癥可導致囊腫的發生，因此根尖囊腫在上頜前牙區發生頻率較高。這也導致其影像學表現常累及鼻底。同時，其余部位的齲病在發展過程中不斷刺激根尖周區域的上皮殘余，促使根尖囊腫在其它部位發生頻率與齲病好發牙位基本一致[2]。本研究A組61.82%(102/165)的患者受累牙位中可見齲齒、殘根、殘冠、牙外傷或根管治療不佳的患牙。此外，除A組外其余三組患者均為單發性囊腫，A組13例多發性囊腫患者均為存在多個區域的患牙而導致了囊腫的多發性，差異有統計學意義(P<0.05)。完全未萌的阻生齒與含牙囊腫的發生聯系緊密，而阻生齒最常見于下頜第三磨牙以及上頜尖牙，因此B組囊腫多見于下頜磨牙區、下頜角和上頜前牙區，且術前影像學檢查均可見囊腫包裹未萌的牙冠。四組囊腫好發部位的差異性也導致了其在影像學上累及了頜骨的不同部位。本研究A組病例的診斷符合率最高主要得益于其較高的發病率，同時通過口腔檢查及影像學輔查可顯著提高其診斷符合率[2]。但需注意根尖囊腫在影像學上與根尖區牙骨質/骨發育不良非常相似，需通過牙髓活力測試加以鑒別[6]。相反始基囊腫發病率較低導致臨床醫生對其認知還不夠充分，因此診斷符合率最低。當牙源性角化囊腫毗鄰完全未萌的下頜第三磨牙時通常與含牙囊腫難以鑒別，可通過影像學檢查和穿刺提高其診斷符合率。同時，牙源性角化囊腫在頜骨內多沿前后方向生長，不會引起明顯的頜骨膨隆。而含牙囊腫則遵循從頜骨中心朝各個方向均勻擴展。

刮治術作為傳統術式治療小型頜骨囊腫(囊腫范圍<1.5 cm×3.0 cm)臨床效果確切。尤其隨著近年來醫用生物材料的蓬勃發展，出現了許多新的囊腔充填材料，可明顯促進刮治術后囊腔的新骨沉積。但其仍有諸多弊端，如治療大型頜骨囊腫(囊腫范圍>1.5 cm×3.0 cm)時創傷較大，鄰近重要解剖結構和受累牙根尖區神經血管易被損傷，甚至發生病理性骨折。同時，大型頜骨囊腫在刮治術后很難預測其復發以及囊腔內新骨修復的情況。Pang等[7]認為當下頜體囊腫區殘留的骨皮質厚度小于1 mm直接行刮治術可能導致病理性骨折，建議一期先行開窗減壓術，待頜骨發生充足的骨修復后再行刮治術。此外，臨床研究表明在治療大型頜骨囊腫時開窗減壓術較刮治術在活髓保存等方面優勢更明顯，同時降低了頜骨骨折的風險[8～10]。因此，本研究共有36例患者因囊腫較大而采用開窗減壓術。同時，術后應用囊腫塞使囊腔內外壓力呈現平衡或負壓狀態，從而誘導囊腔內新骨形成。相關文獻表明患者的預后受其年齡、囊腫部位、類型、大小以及開窗口維持方式的綜合影響。患者初始囊腔越大，減壓后囊腔縮小越快，青少年及30歲以下的患者較其他年齡段患者囊腔縮小幅度更大，平均1年時間囊腔大小縮減約80%[10～12]。本研究采用同一術式的四組患者術后1年均可見囊腔內被新骨完全或部分充填，差異均無統計學意義(P>0.05)，提示術后囊腔縮小速度與囊腫類型并無明顯關聯。目前，大多數學者認為小型囊腫可直接行刮治術。對于大型囊腫在一期減壓術縮小囊腔后還需行二期刮治術，此時囊壁增厚易于剝離從而減少囊壁殘留、降低術后復發率[12～15]。

雖然本研究術后1年隨訪中僅D組1例復發，提示四種牙源性頜骨囊腫的復發率無明顯差異(P>0.05)，但是Kaczmarzyk曾對41例牙源性角化囊腫患者進行長達8年的隨訪，發現其復發率可高達29.27%[16]。因此本研究應繼續延長隨訪時間觀察各組囊腫預后情況。此外，因囊腫復發就診的病例僅限于A組與D組，且A、B、D三組對比有統計學意義(P>0.05)，原因可能是C組病例數較少，與其他三組相差較大所致。根尖囊腫的復發可能是病灶牙或鄰牙未徹底治愈，致使感染通過根管持續刺激根尖區的上皮殘余。牙源性角化囊腫作為發生頻率最高的發育性牙源性囊腫，其發生與PTCH1基因突變關系密切。骨橋蛋白、CD44 v6、整合素αV以及Podoplanin又使其具有局部侵襲性[17]。并且指狀鑲嵌的結構和子囊的存在使其難以徹底刮治，殘留的基底細胞又具有高度增殖活性容易復發[18，19]。因此采用開窗術的大型牙源性角化囊腫更應在術后常規行刮治術以降低其復發率[11，20]。值得重點關注的是本研究所有患者術前均無神經受累等感覺異常情況，因此術后突然伴有疼痛、腫脹、感覺異常的患者應加強隨訪，特別在中老年患者中根尖囊腫和牙源性角化囊腫有癌變風險[21]。

綜上所述，牙源性頜骨囊腫作為頜面外科常見的疾病，臨床醫師應對其臨床及病理特征有充分的認識。術前對患者的臨床癥狀和各項輔助檢查進行細致的分析，必要時行穿刺檢查提高診斷符合率。建議牙源性角化囊腫在開窗術后配合二期刮治術減少其復發。同時，伴有感覺異常或功能障礙中老年患者術后應加強隨訪，降低其癌變的可能。