局部腦氧飽和度監(jiān)測(cè)在重度腦外傷患者術(shù)后管理中的應(yīng)用效果觀察

廖 羽，曾加祥，張智豪

(1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610500；2.成都平安醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610041；3.重慶市潼南區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 潼南 402660)

重度腦外傷(severe traumatic brain injury，sTBI)為暴力導(dǎo)致的顱腦損傷，具有較高的致殘、致死率[1]。手術(shù)是臨床治療sTBI的重要方法[2]。該方法治療sTBI盡管可快速清除顱內(nèi)血腫、降低顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)、改善癥狀，但仍存在一定的繼發(fā)性損傷，且手術(shù)操作也易給顱腦帶來(lái)二次損傷，從而給術(shù)后康復(fù)帶來(lái)不確定性[3]。資料顯示，腦部繼發(fā)性缺氧是sTBI患者術(shù)后病情進(jìn)展及死亡的關(guān)鍵[4]。腦氧飽和度(rScO2)是反映腦氧供需平衡的重要指標(biāo)，監(jiān)測(cè)局部腦氧飽和度(regional cerebral oxygen saturation，rSO2)對(duì)于臨床救護(hù)策略的制定及預(yù)后評(píng)價(jià)具有重要作用[5]。我院于2015年6月至2020年5月將rSO2監(jiān)測(cè)應(yīng)用于sTBI患者術(shù)后管理，以評(píng)價(jià)其指導(dǎo)意義。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年6月至2020年5月在成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院接受手術(shù)治療的sTBI患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)及臨床癥狀診斷為sTBI，且解剖結(jié)構(gòu)未見(jiàn)嚴(yán)重破壞；閉合性sTBI；患者或家屬知情同意；行腦室顱內(nèi)壓探頭植入術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往腦外傷、顱腦手術(shù)；開(kāi)放性sTBI；顱內(nèi)感染；腦干衰竭；腦疝晚期；重癥多發(fā)性損傷；肝腎功能異常。120例患者中男82例，女38例；年齡31～75歲[(53.65±5.52)歲]；受傷至入院時(shí)間1.5～7 h[(4.75±0.50)h]；格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3～8分[(6.20±0.64)分]；sTBI類型：腦挫傷49例，硬膜下血腫40例，彌漫性軸索損傷18例，硬膜外血腫13例。依照患者術(shù)后90 d GOS評(píng)分分為正常組(n=36)、中殘組(n=51)、重殘組(n=20)、植物生存組(n=8)及死亡組(n=5)。5組性別、年齡、受傷至入院時(shí)間及sTBI類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，GCS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組一般資料比較

1.2 術(shù)后監(jiān)測(cè)方法以腦室顱內(nèi)壓探頭監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓(ICP)；術(shù)后以近紅外光學(xué)參數(shù)分析儀檢測(cè)rSO2；以多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓(BP)、脈氧飽和度(SpO2)，計(jì)算腦灌注壓(CPP)；以經(jīng)顱多普勒儀檢測(cè)大腦中動(dòng)脈舒張末期峰值流速(Vd)、收縮末期峰值流速(Vp)等腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，探頭頻率：2 MHz。監(jiān)測(cè)時(shí)間為術(shù)后1～7 d。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)結(jié)合率描述，比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 各組監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較術(shù)后1、7天，5組中，正常組ICP最小，rSO2、CPP、Vd及Vp最大，死亡組ICP最大，rSO2、CPP、Vd及Vp最小。各組ICP、rSO2、CPP、Vd及Vp差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2、表3。

表2 術(shù)后1 d 各組各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

表3 術(shù)后7 d 四組各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

2.2 rSO2與其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)的相關(guān)性分析經(jīng)Pearson相關(guān)分析，rSO2與ICP負(fù)相關(guān)，與CPP、Vd及Vp正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 rSO2與其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討論

受腦外傷及手術(shù)雙重打擊，sTBI腦組織常會(huì)出現(xiàn)程度不同損傷，致使ICP增加，腦灌注水平降低，進(jìn)而出現(xiàn)腦組織氧和減少，腦組織代謝紊亂，氧自由基大量生成，腦細(xì)胞凋亡等問(wèn)題，若無(wú)法給予針對(duì)性干預(yù)，常易加重腦組織損傷，甚至導(dǎo)致患者死亡[6]。ICP檢測(cè)是sTBI患者術(shù)后管理的基礎(chǔ)，術(shù)中植入腦室型顱內(nèi)壓探頭，既可行ICP監(jiān)測(cè)，又可促進(jìn)腦脊液排出[7]。盡管ICP監(jiān)測(cè)具有上述優(yōu)勢(shì)，但多數(shù)患者在腦缺氧持續(xù)一段時(shí)間后ICP才會(huì)發(fā)生變化，部分患者甚至監(jiān)測(cè)不到ICP變化，故單純監(jiān)測(cè)ICP難以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)sTBI患者腦缺氧及腦組織病理性變化，也無(wú)法真正在腦組織不可逆損傷發(fā)生前給予對(duì)癥處理[8]。研究證明，腦損傷可改變腦組織光學(xué)性質(zhì)，近紅外光譜技術(shù)(NIRS)可經(jīng)監(jiān)測(cè)腦閉合狀態(tài)下局部血紅蛋白透射強(qiáng)度，從而獲取rSO2[9]。NIRS監(jiān)測(cè)腦缺氧極為敏感，極小的腦氧改變都可導(dǎo)致光譜信號(hào)變化，若腦氧水平降低，即使腦氧耗、ICP仍維持正常，也能監(jiān)測(cè)到rSO2的變化情況[10]。此外，NIRS還具有無(wú)創(chuàng)、易操作等優(yōu)勢(shì)[11]。

ICP升高是sTBI患者繼發(fā)性損傷的重要因素[12]。sTBI術(shù)后，原發(fā)性腦損傷及手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致ICP升高，ICP大幅升高不但可降低腦血流量，導(dǎo)致腦缺血，還可導(dǎo)致腦移位、腦水腫及腦疝，加重腦損傷程度，致使顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致惡性循環(huán)[13]。本研究術(shù)后1、7d，5組患者ICP隨患者生存惡劣程度加重而升高，且與rSO2負(fù)相關(guān)，說(shuō)明ICP是影響rSO2的重要因素，監(jiān)測(cè)rSO2既可掌握患者腦氧供需平衡，還可掌握其ICP情況。腦灌注是影響腦外傷及手術(shù)患者腦氧水平的重要因素[14]。腦外傷及手術(shù)常易導(dǎo)致腦血管損傷，降低腦灌注量，致使局部氧供不足，rSO2水平降低[15]。CPP的作用為維持腦血管舒縮恒定，穩(wěn)定腦部血流。通常情況下，CPP水平改變對(duì)腦血流量影響并不顯著[16]。但是，在發(fā)生sTBI后，隨著繼發(fā)性損傷的發(fā)展，ICP水平逐漸升高，CPP水平逐漸降低，從而對(duì)rSO2產(chǎn)生較大影響[17]。Vd、Vp是反映腦血流動(dòng)力學(xué)的重要指標(biāo)，其水平越高說(shuō)明血流速度越快，腦血管損傷越小[18]。本研究術(shù)后1、7d，正常組ICP最小，rSO2、CPP、Vd及Vp最大，死亡組ICP最大，rSO2、CPP、Vd及Vp最小，且rSO2與CPP、Vd及Vp正相關(guān)，提示rSO2與sTBI患者繼發(fā)性損傷嚴(yán)重程度及CPP、Vd及Vp關(guān)系密切，監(jiān)測(cè)其水平不但具有上述掌握患者腦氧供需平衡的作用，還可評(píng)價(jià)腦灌注量及腦血流動(dòng)力學(xué)，為術(shù)后治療方法的選擇提供參考。

綜上，本研究結(jié)果證明，ICP、CPP、Vd及Vpr是影響sTBI患者rSO2的重要因素，將rSO2監(jiān)測(cè)應(yīng)用于sTBI患者術(shù)后管理，可準(zhǔn)確掌握患者腦氧供需平衡及腦血流改變，對(duì)于臨床救護(hù)策略的制定及預(yù)后評(píng)價(jià)具有重要的的指導(dǎo)意義。