維持性血液透析患者不同自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)式對透析效能、管路通暢率、炎性因子指標(biāo)及并發(fā)癥的影響

王婭敏，溫 怡，劉智美，茍玉竹

(四川大學(xué)華西醫(yī)院/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041)

維持性血液透析(MHD)是終末期腎病的有效治療手段之一，需要建立長期使用的血管通路，自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)對患者的微炎癥狀態(tài)影響小且并發(fā)癥少，成為建立血管通路的首選方式[1，2]。腕部頭靜脈-橈動脈AVF是首選術(shù)式，但臨床治療發(fā)現(xiàn)，部分患者因自身血管條件不足無法采取此AVF術(shù)式[3]。近些年隨著血液透析技術(shù)的不斷發(fā)展，肱動脈-肘正中靜脈AVF在臨床上的應(yīng)用也逐漸廣泛[4]。本研究比較MHD患者采取頭靜脈-橈動脈AVF和肱動脈-肘正中靜脈AVF的臨床效果，探討肱動脈-肘正中靜脈AVF的臨床應(yīng)用可行性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1月至2019年8月我院收治的105例MHD患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤80歲，性別不限，長期在我院接受MHD治療；②術(shù)前Allen試驗陰性；③血管條件滿足AVF要求；④患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心臟疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病；②合并嚴(yán)重的肝腎功能不全或凝血功能障礙者；③過敏體質(zhì)者。105例患者中行頭靜脈-橈動脈AVF 57例(A組)，行肱動脈-肘正中靜脈AVF 48例(B組)。A組男36例，女21例，年齡(52.54±10.41)歲，合并糖尿病30例，合并外周血管疾病25例，透析年齡(6.10±1.02)年。B組男28例，女20例，年齡(50.12±9.67)歲，合并糖尿病22例，合并外周血管疾病20例，透析年齡(6.02±1.14)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法A組行頭靜脈-橈動脈AVF：①術(shù)前標(biāo)記橈動脈、頭靜脈走行；②患者術(shù)中取仰臥、頭高腳低位，術(shù)側(cè)上肢外展；③常規(guī)消毒鋪巾，采取1%利多卡因局部浸潤麻醉；④在腕部橈動脈、頭靜脈之間橫行切口(2～3 cm)，切開皮下組織，游離橈動脈、頭靜脈；⑤結(jié)扎并切斷頭靜脈遠(yuǎn)端，將22 g套管針置入靜脈內(nèi)，用肝素鹽水充盈擴(kuò)張，血管夾阻斷近端；⑥血管夾阻斷橈動脈，作一6 mm切口，用7-0血管滑線作頭靜脈-橈動脈端側(cè)吻合；⑦松開血管夾，可觸及血管震顫；⑧吻合口無出血，縫合切口。

B組行肱動脈-肘正中靜脈AVF：①術(shù)前標(biāo)記肱動脈、肘正中靜脈走行；②患者術(shù)中取仰臥、頭高腳低位，術(shù)側(cè)上肢外展；③常規(guī)消毒鋪巾，采取1%利多卡因局部浸潤麻醉；④充分暴露血管并游離，結(jié)扎并切斷肘正中靜脈遠(yuǎn)端，將22 g套管針置入靜脈內(nèi)，用肝素鹽水充盈擴(kuò)張，血管夾阻斷近端；⑤阻斷肱動脈兩端血流，在靜脈相對應(yīng)側(cè)壁做0.3～0.5 cm的縱向切口，用7-0血管滑線行連續(xù)外翻縫合，作端側(cè)吻合；⑥松開血管夾，可觸及血管震顫；⑦吻合口無出血，縫合切口。

術(shù)后處理：兩組均輕壓包扎傷口，抬高術(shù)側(cè)肢體以減輕腫脹；避免術(shù)側(cè)肢體受壓、靜脈輸液輸血或抽血化驗；術(shù)后24 h后根據(jù)情況指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)內(nèi)瘺盡快成熟。

1.3 觀察指標(biāo)①動靜脈內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)：吻合口震顫良好，瘺體段靜脈走行粗細(xì)均勻，血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動增強(qiáng)、減弱或消失。初級通暢標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)完畢后動靜脈瘺保持通暢且能夠保證透析的正常進(jìn)行。②兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。③兩組血管通路血流量、尿素氮清除指數(shù)、尿素氮下降率等透析效能指標(biāo)。④患者在兩個時間點抽取靜脈血5 ml，分別為納入回顧性研究后的第一個透析日清晨，以及6個月后透析日清晨。常規(guī)離心分離血清后，用免疫比濁法檢測超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、β2微球蛋白(β2-MG)水平，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，試劑盒來源于上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司，嚴(yán)格遵照說明書使用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以n(%)表示，行χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行獨立樣本t檢驗；初級通暢率由Kaplan-Meier函數(shù)表示，兩組間比較采取Log-rank檢驗。檢驗水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組管路通暢率比較105例患者術(shù)后均隨訪12個月，期間無死亡病例。12個月管路初級通暢率A組為78.95%(45/57)，B組為75.00%(36/48)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組透析效能比較A組血管通路血流量、尿素氮清除指數(shù)、尿素氮下降率均低于B組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組透析效能比較

2.3 兩組炎癥因子水平比較透析治療6個月后，兩組血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、β2-MG水平均較治療前降低(P<0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 治療前后炎癥因子水平比較

2.4 兩組并發(fā)癥比較105例患者手術(shù)過程中無大出血、重要血管神經(jīng)損傷等特殊情況發(fā)生，無心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后當(dāng)天出院，術(shù)后2周拆線，無感染、肢體缺血腫脹、心功能衰竭等并發(fā)癥出現(xiàn)。兩組血管栓塞、臨時靜脈置管感染、腫脹發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，A組假性動脈瘤發(fā)生率低于B組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

大多數(shù)終末期腎病患者存在腎功能衰竭，采取MHD這一腎臟替代療法可取得一定療效，建立長期安全有效的血管通路對于改善患者預(yù)后有積極意義。AVF是長期進(jìn)行血液透析的首選建立血管通路的方案，而腕部頭靜脈-橈動脈內(nèi)瘺的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但臨床上發(fā)現(xiàn)部分患者的血管條件不適宜進(jìn)行該術(shù)式[5]。2007年歐洲血管通路最佳實踐指南指出，腕部頭靜脈-橈動脈AVF失敗后可改為前臂高位，或者嘗試肘部或上臂肱動脈-頭靜脈AVF、肱動脈-貴要靜脈AVF、肱動脈-肘正中靜脈AVF等方式，即從遠(yuǎn)端AVF改為前臂高位或上臂的近端AVF[6，7]。近端AVF的優(yōu)勢是可獲得較大的動靜脈瘺血流量，但缺點是較易出現(xiàn)肢體缺血、肢體腫脹、心功能降低等并發(fā)癥，且可能導(dǎo)致患者徹底失去在遠(yuǎn)端血管床建立AVF的機(jī)會[8]。

本研究中57例患者因腕部血管條件良好而選擇行頭靜脈-橈動脈AVF，另外48例患者則因腕部血管條件不好選擇行肱動脈-肘正中靜脈AVF。本研究對兩種術(shù)式的臨床效果進(jìn)行了對比分析，發(fā)現(xiàn)A、B組12個月管路初級通暢率無顯著差異。透析治療6個月后，兩組血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、β2-MG水平均較治療前降低，表明透析治療對患者炎癥水平有較為顯著的改善，組間比較無差異則說明兩種術(shù)式療效接近。上述結(jié)果表明MHD患者采取肱動脈-肘正中靜脈AVF也可得到較高的管路通暢率，對炎癥因子的清除效果也較好，可成為血管通路的一個良好選擇。兩組血管栓塞、臨時靜脈置管感染、腫脹發(fā)生率比較差異不顯著，但A組假性動脈瘤發(fā)生率低于B組。分析原因認(rèn)為，肱動脈血管較粗，端側(cè)吻合時內(nèi)瘺口徑更大，導(dǎo)致血流量增加、靜脈壓力增高；其次，肱動脈-肘正中靜脈AVF血管的穿刺長度更短，部分無法進(jìn)行繩梯式穿刺，只能進(jìn)行相對頻繁的定點穿刺，也會增加假性動脈瘤的發(fā)生率。A組血管通路血流量、尿素氮清除指數(shù)、尿素氮下降率均低于B組，表明肱動脈-肘正中靜脈AVF可獲得較高的血流量，透析效果更好。

臨床上根據(jù)動靜脈特點總結(jié)兩種術(shù)式的相關(guān)注意事項。腕部的頭靜脈、橈動脈較為纖細(xì)，術(shù)前需經(jīng)過嚴(yán)格的物理檢查和血管超聲檢查，判斷血管條件是否可以進(jìn)行AVF，術(shù)中操作應(yīng)注意盡量避免周圍神經(jīng)和血管的損傷[9]。肱動脈-肘正中靜脈AVF可供穿刺的血管較短，對臨床護(hù)士的穿刺技術(shù)有較高的要求，需嚴(yán)格掌握好穿刺的角度、力度和穿刺針推進(jìn)血管的長度，避免針尖刺傷血管形成血腫而導(dǎo)致穿刺失敗，或者影響內(nèi)瘺壽命。透析護(hù)士需對患者及家屬進(jìn)行內(nèi)瘺相關(guān)知識的宣教，幫助患者掌握內(nèi)瘺的保護(hù)方法，進(jìn)行良好的自我管理，以期延長內(nèi)瘺的使用壽命，減少并發(fā)癥的發(fā)生[10，11]。

綜上所述，MHD患者采取頭靜脈-橈動脈AVF和肱動脈-肘正中靜脈AVF均可得到較高的管路通暢率，對炎癥因子的清除效果也較好，其中肱動脈-肘正中靜脈AVF的透析效果更好，但并發(fā)癥相對較多，在患者血管條件不能實行頭靜脈-橈動脈AVF，可作為一個供選擇的血管通路建立方案在臨床使用。