甲狀旁腺全切除聯合腺體自體移植術在治療繼發性甲狀旁腺功能亢進中的應用

尚忠明，王寓平，邱國春，張 菠

(西南醫科大學附屬中醫醫院甲乳血管外科，四川 瀘州 646000)

繼發性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)是慢性腎臟疾病常見并發癥，對于進展性、難治性SHPT患者，手術切除甲狀旁腺為其主要方法[1]。甲狀旁腺全切除術(TPTX)能迅速降低血鈣、甲狀旁腺激素(iPTH)水平，但有因甲狀腺功能不足誘發持續低血鈣癥的風險[2]。甲狀旁腺全切除術聯合甲狀旁腺自體移植術(TPTX+AT)在保留甲狀腺全切除術效果的同時，實施甲狀旁腺組織自體前臂移植，能夠預防低血鈣癥等發生風險[3]。但也有文獻報道TPTX+AT術因保留甲狀旁腺組織，術后SHPT復發率高達5%～25%[4]。有關TPTX、TPTX+AT治療SHPT爭議較多，本文主要分析TPTX+AT在治療SHPT患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年4月至2018年10月我院收治的尿毒癥SHPT手術患者76例，納入標準：①均符合SHPT相關診斷標準[5]：iPTH>800 pg/ml，伴有高鈣、高磷血癥；存在骨痛、皮膚瘙癢、肌無力等癥狀；超聲顯示至少一枚甲狀旁腺直徑>10 mm；②活性D維生素等藥物治療無效，且有明確手術指征者；③知情同意，有完整病歷及隨訪資料。排除標準：①嚴重心肝肺疾病者；②凝血功能異常或嚴重貧血者；③中途退出或隨訪脫落者。76例患者中男65例，女11例，年齡32～70歲，血液透析時間2～10年。根據治療方法不同分為TPTX+AT組40例和TPTX組36例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法所有SHPT患者均行常規血生化、心電圖、胸肺影像檢查，術前3 d口服骨化三醇、碳酸鈣片，術前24 h行抗凝血液透析。根據患者意愿、術中所見選擇手術方式。①TPTX組：全身麻醉下取患者仰臥位，頸部作約5 cm弧形切口，探查雙側甲狀旁腺結節增生改變(術中快速冰凍病理檢查)，分離結扎甲狀旁腺上下動靜脈，切除兩側所有甲狀旁腺組織。②TPTX+AT組：TPTX手術同TPTX組，取50 mg相對較小甲狀腺組織，切成1 mm×1 mm×1 mm小塊，取15～30枚前種植前臂(無動靜脈內瘺側)。③術后監測血鈣，口服碳酸鈣、骨化三醇，控制血清鈣水平(1.8～2.5 mmol/L)。

1.3 觀察指標包括手術指標(手術時間等)、實驗室指標(iPTH、血鈣、血磷)、臨床癥狀(骨痛、皮膚瘙癢、肌無力、骨骼畸形)、并發癥(低鈣血癥、低血壓、iPTH過高、SHPT復發)等。

1.4 統計學方法應用SPSS 20.0統計學軟件分析數據。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較TPTX+AT組手術時間、住院時間長于TPTX組，術中出血量、住院費用高于TPTX組(P<0.05，)。見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組實驗室指標比較與術前比較，兩組血鈣、血磷、iPTH均降低(P<0.05)，隨訪6個月，TPTX+AT組血鈣、血磷高于TPTX組，iPTH低于TPTX組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組實驗室指標比較

與手術前比較，aP<0.05，bP<0.01

2.3 兩組臨床癥狀比較隨訪6個月，兩組骨痛、皮膚瘙癢、肌無力癥狀均較術前減少(P<0.05)，但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組手術前后骨痛等臨床癥狀比較 [n(%)]

2.4 兩組并發癥發生情況比較TPTX+AT組并發癥發生率低于TPTX組(χ2=4.085，P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發癥發生比較 [n(%)]

3 討論

SHPT是因iPTH過度分泌引起的一種代謝性疾病，臨床治療原則當矯正鈣、磷代謝紊亂，控制PTH分泌。對于藥物治療無效的SHPT患者，各國指南均推薦甲狀旁腺切除術。包括甲狀腺次全切除術(SPTX)、TPTX、TPTX+AT，SPTX因復發率、再次手術難度大等缺點，逐漸被TPTX、TPTX+AT術式所取代[6～8]。我國SHPT外科共識[8]指出，在預防復發及減少并發癥的同時，SHPT手術應保留足夠的甲狀腺功能與潛在腎移植的可能。但令人遺憾的是，目前有關TPTX、TPTX+AT治療SHPT患者比較研究較少，且僅有的文獻爭議較大，一定程度影響到SHPT患者手術治療的研究深度及效果[9]。

TPTX術盡管做了甲狀旁腺全切除術，但滋生尿毒癥內環境并未完全消除，殘留甲狀旁腺會因刺激因素導致增生，誘發復發風險[10]。TPTX+AT術通過甲狀旁腺組織自體移植，在緩解SHPT患者骨痛、皮膚瘙癢等癥狀的同時，能預防持續性低血鈣事件的發生。甲狀旁腺組織增生是導致SHPT術后復發的主要原因，局麻下切除復發移植物操作也相對簡單[11]。本研究中，TPTX與TPTX+AX均能顯著改善SHPT臨床癥狀，但TPTX+AT組手術時間、住院費用等長于或高于TPTX組，與Scholsser等[12]報道基本相似，說明TPTX+AT手術創傷程度高于TPTX術。

矯正鈣、磷代謝紊亂，控制PTH分泌，是預防SHPT術后復發的關鍵。相關研究認為，SHPT術后復發可能與機體低鈣環境長期刺激同源甲狀旁腺細胞生長、遺留甲狀旁腺細胞增生等因素有關[13]。胡茂飛等[14]通過對10篇文獻共計1283例SHPT術后患者Meta分析認為，持續性低血鈣癥是TPTX手術患者潛在的并發癥，也會誘導甲狀旁腺功能減退。也有文獻研究認為，TPTX+AT術因在前臂保留活性甲狀旁腺組織，長期透析過程中可刺激iPTH過度民，增加SHPT復發風險[15]。本文TPTX+AT組復發率高于TPTX組，也支持這一觀點。陽雨頎[16]研究認為，TPTX+AT術通過腺體自體移植，能夠維持鈣磷平衡，改善iPTH狀態。本研究中，隨訪6個月，TPTX+AT組血鈣、血磷高于TPTX組，iPTH低于TPTX組，這也是TPTX+AT組低鈣血癥等并發癥低于TPTX組的主要原因。

綜上，本研究結果表明，TPTX+AT術與TPTX術均能有效改善SHPT患者臨床癥狀，TPTX術創傷程度更小，TPTX+AT術恢復鈣、磷、iPTH生化指標能力更好，有助于減少低鈣血癥等并發癥。本文研究缺乏對鈣、磷、iPTH的動態觀察，需要后續研究中不斷完善。