肌骨超聲在膝關節類風濕關節炎病情評估及臨床疾病活動監測中的價值研究

王倩雯

(四川省骨科醫院功檢科，四川 成都 610072)

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)主要表現為慢性對稱性多關節炎，在遺傳易感與環境因素綜合作用下發生的一種全身性疾病[1]。RA患者病程特點表現為疾病緩解與復發交替，可逐步導致關節損傷甚至于畸形。RA患者需給予終身治療干預，治療目標不僅僅是控制炎癥，消腫止痛，更重要的是防止關節破壞、有效保護患者關節功能、最大限度提高生活質量水平[2]。準確判斷RA活動期及關節炎嚴重程度是系統性規范治療的重要前提。目前用于判斷RA疾病活動情況的主要手段為血液指標檢測，如紅細胞沉降率(ESR)、C-反應蛋白(CRP)、白細胞介素-8(IL-8)等，上述血液學指標在臨床判斷RA疾病評估中的均具有一定價值，然而血液學指標不能直觀判斷關節受損狀態[3]。肌骨超聲是指用于肌肉骨骼系統的超聲檢測技術，可提供實時動態影像，觀察體內組織器官運動狀態，在患者主動、被動、抗阻運動狀態下均可實時顯示其骨骼、關節、肌肉、肌腱形態變化和相互作用，且無明確禁忌證和放射性損傷，一次可對多個關節進行檢查[4，5]。本研究采用肌骨超聲評估關節損傷及疾病活動情況，并與血液學指標的評估結果進行比較，以期明確肌骨超聲在膝關節RA臨床診斷中的價值，為RA的病情評估及疾病監測提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1～6月我院收治的膝關節RA患者100例，納入標準：①符合美國風濕病協會修訂的RA診斷標準[6]；②年齡18～70歲；③入組前近3個月內未服用過糖皮質激素、抗感染藥物等影響研究結果的相關藥物；④經醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。排除標準：①合并其他免疫性疾病，如系統性紅斑狼瘡、結締組織病等；②合并嚴重代謝性疾病；③合并其它骨關節疾病或嚴重畸形、功能喪失；④既往關節外傷史；⑤合并肝腎功能障礙；⑥合并惡性腫瘤等終末期疾病；⑦妊娠或哺乳期婦女。男42例，女58例；年齡18～70歲[(56.84±5.75)歲]；病程5個月至3年[(1.30±0.12)年]。依據尚處于活動期及經院內標準化非手術治療12周后處于緩解期先后進行兩次超聲與血液檢查，計入活動期組(DAS28量表評分≥2.6分)及緩解期組(DAS28量表評分<2.6分)。

1.2 方法

1.2.1臨床治療 患者入組后給予甲氨蝶呤片與艾拉莫德，甲氨蝶呤片(上海信誼藥廠，國藥準字H31020644)，給藥劑量為10 mg，1次/周，艾拉莫德(先聲藥業有限公司，國藥準字H20110084)，給藥劑量25 mg，2次/天，均為飯后服用，持續治療12周。

1.2.2肌骨超聲檢查 于活動期及治療12周后的緩解期采用ACUSON S2000型肌骨超聲儀，探頭頻率范圍8～15 MHz，患者取平臥位，暴露下肢，對膝關節每個關節內側面、外側面、髕上囊等進行檢查，記錄患者關節滑膜增生、滑膜內血流信號、關節積液、骨侵蝕情況。

1.2.3血液學指標檢測 于活動期及治療12周后的緩解期抽取清晨空腹狀態下抽取外周血10 ml，檢測如下指標：CRP檢測采用免疫比濁法，試劑盒來自上海華臣生物試劑有限公司；IL-8檢測采用酶聯免疫雙抗體夾心發檢測試劑盒購置于北京萬泰生物藥業股份有限公司；ESR檢測采用眾馳Zonci全自動血沉儀 ZC100，嚴格按照說明書進行操作。

1.3 肌骨超聲半定量評分[7]①滑膜增厚：0分：無增厚；1分：滑膜少量增厚，在關節周邊骨夾角處填充，最高點未超過骨頂點連線；2分：增厚滑膜最高點超過頂點連線，但尚未沿骨干進行延伸；3分：增厚滑膜最高點超過頂點連線，至少有沿一側骨干進行延伸。②滑膜內血流信號分級：0分：滑膜內無明顯血流信號；1分：呈現少量點狀血流信號；2分：呈現較多點狀及點條狀樹枝狀信號，范圍小于增厚滑膜面積1/2；3分：呈現樹枝狀、網狀信號，范圍大于滑膜增厚面積1/2。③骨侵蝕：0分：無骨侵蝕；1分：骨皮質表面粗糙，無缺損；2分：明顯骨缺損；3分：大面積骨缺損。④關節積液：0分：無關節積液，1分：少量積液；2分：中量積液，3分：大量積液。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用卡方檢驗；超聲半定量評分與血液學指標間的相關性采用Pearson相關性分析；診斷價值分析采用受試者工作曲線(ROC)。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 活動期組與緩解期組超聲評分比較活動期組滑膜增生、滑膜內血流信號、關節積液以及超聲半定量評分總分均高于緩解期患者(P<0.05)。見表1。

表1 活動期組與緩解期組患者超聲評分結果比較 (分)

2.2 活動期組與緩解期組外周血炎癥指標比較活動期組外周血炎癥指標ESR、CRP、IL-8水平低于緩解期組患者(P<0.05)。見表2。

表2 活動期組與緩解期組患者外周血炎癥指標比較

2.3 超聲半定量評分與血液學指標間的相關性分析超聲半定量評分總分與血液學指標ESR、CRP、IL-8呈正相關(P<0.05)。見表3。

表3 超聲半定量評分與血液學指標間的相關性分析

2.4 肌骨超聲與血液學指標對于疾病活動的判斷價值比較肌骨超聲評估緩解期與活動期ROC曲線下面積為0.917，高于外周血炎癥指標ESR、CRP、IL-8聯合評估ROC曲線下面積0.824(P<0.05)。見表4，圖1。

表4 肌骨超聲與血液學指標對于疾病活動的判斷價值比較

圖1 肌骨超聲與血液學指標對于疾病活動判斷ROC曲線分析

3 討論

依照流行病學結果顯示[8]，目前，人群中RA發病率約達到0.3%～0.5%，且以女性更為多見，疾病累及患者四肢關節，易導致關節功能障礙，甚至造成殘疾，嚴重影響患者生活質量水平。

常規X射線檢測對關節內病變評估價值有限；CT檢測對RA伴肺部病變具有一定判斷價值，但對于關節病變評估應用價值不大；MRI適合于關節內病變的評估，可提示早期滑膜炎病變，對發現患者早期關節破壞具有較高價值，但其不可進行動態觀察，且檢查價格相對昂貴，不適用于病情監測和常規復查[9]。現階段，肌骨超聲已成為和X射線、CT、MRI三者并列的肌肉骨骼系統重要臨床影像學診斷方法之一，被廣泛應用于骨關節外科、神經外科、康復科、風濕科等領域[10，11]。肌骨超聲可清晰顯示軟骨和骨骼表面、韌帶、肌腱等特征，對炎癥、損傷、退行性病變等可進行準確評價。肌骨超聲具有操作簡單方便、費用低、無創、無放射損害等優勢，可實時進行多方位掃查，并可在短時間內重復進行監測，顯示患者關節病變，方便臨床動態觀察膝關節炎尤其是軟組織病變，適用于疾病隨診以及療效判斷[12]。

肌骨超聲評分系統依照高頻超聲波構架機體骨架及軟組織，診斷患者的機理，顯示相關數據。本研究采用超聲半定量評分評估患者疾病活動度，在同一水平評估滑膜，腱鞘炎、受累關節腫脹和糜爛情況，在短時間內從整體上反映RA病情活動。馮彪等[13]研究顯示臨床疾病活動度指標與肌骨超聲評估滑膜增生、滑膜內血流信號、骨侵蝕、關節積液評分呈正相關。本研究中緩解期與活動期RA患者肌骨超聲半定量評分存在明顯差異，緩解期患者滑膜增生、血流信號、骨侵蝕、關節積液評分及其總分均低于活動期患者，與上述研究結果一致。炎性反應在RA患者病情發展中具有重要作用，研究指出[14]，CRP、IL-8水平與炎性反應嚴重程度相關，同時，臨床上常以ESR為紅細胞間聚集性指標，RA患者易出現ESR值偏高情況。本研究相關性分析結果顯示RA患者肌骨超聲半定量評分結果與血液ESR、CRP、RF水平呈現正相關，提示肌骨超聲半定量評分與患者病情相關。本研究中經甲氨蝶呤片與艾拉莫德藥物治療后，患者上述炎癥指標均較治療前降低，甲氨蝶呤片與艾拉莫德在一定程度上影響滑膜細胞增殖，抑制淋巴細胞增殖，促進T淋巴細胞的凋亡，減輕炎癥反應。進一步對比肌骨超聲與血液指標在疾病活動度中的評估價值，結果顯示肌骨超聲判斷活動期與緩解期ROC曲線下面積為0.917，高于三項血液指標ESR、CRP、RF聯合檢測下ROC曲線下面積0.824。RA最重要病理表現為滑膜增生，患者滑膜出現腫脹、充血、炎癥浸潤，最終形成血管翳，侵蝕關節軟骨，導致關節功能喪失。肌骨超聲半定量分級通過高頻超聲波對軟組織與骨架進行檢測，對滑膜炎癥充血和血流異常灌注進行顯示，影像學顯示滑膜炎和骨髓水腫消失提示疾病不會進一步導致骨質破壞，進入疾病緩解期，具有較高的診斷效能[15]。

綜上所述，膝關節活動期RA在肌骨超聲檢查中表現出滑膜厚度增加，關節積液較多，血流分級程度較高、骨侵蝕嚴重等特點，肌骨超聲半定量評分評估疾病活動期與緩解期效能高于血液指標ESR、IL-8、CRP評估，可為臨床評估病情狀況和治療效果提供依據，在疾病活動監測中具有重要價值。