非酒精性脂肪肝對2型糖尿病患者室性心律失常的影響

高雪花，張 弢，李 霞，劉 斌，卜 佳，巴 桑，羅 媛，陳 序

(1.四川省醫學科學院·四川省人民醫院心血管超聲及心功能科，四川 成都 610072；2.超聲心臟電生理學與生物力學四川省重點實驗室，四川 成都 610072)

大量研究證實，2型糖尿病患者中非酒精性脂肪肝(non alcoholic fatty liver disease，NAFLD)的發生率非常高，且2型糖尿病患者易發展為NAFLD[1，2]。然而，NAFLD的影響并不止于肝，它更被認為是一種多系統疾病[3]。有研究證實，缺血性心臟病是NAFLD的主要死亡原因[4]；還有證據表明，NAFLD與亞臨床心肌重構、瓣膜性心臟病和心房顫動有關[5，6]；那NAFLD與室性心律失常本身是否存在內在聯系呢？本研究觀察NAFLD對2型糖尿病患者發生室性心律失常的影響，為進一步論證NAFLD患者心臟事件和死亡風險增加的原因尋找依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年1～12月在我科進行動態心電圖檢查的住院患者308例，年齡>18歲，均為臨床明確診斷2型糖尿病。排除標準：①永久性或持續性房顫者；②排除植入起搏器或心臟復律除顫器者；③肝臟超聲數據缺失者；④惡性腫瘤及終末期腎病者；⑤病毒性肝炎和過量飲酒者；⑥動態心電圖資料不完整或干擾過多影響診斷者。

1.2 方法

1.2.1資料收集 調閱病例，建立表格，記錄患者基礎信息，體重指數=體重/身高2。記錄患者吸煙史、診斷糖尿病的時間、血壓值、降壓藥使用情況、血清肝酶、血清肌酐、血脂四項、電解質、甲狀腺激素、糖化血紅蛋白、胰島素或口服降糖藥使用情況、抗心律失常藥物使用、抗凝藥物使用、頸動脈狹窄情況、左室射血分數。

1.2.2動態心電圖分析 所有入選病例由兩位有經驗的動態心電圖醫生分別重新分析動態心電圖圖像，進行診斷。室性心律失常定義為存在非持續性室速或出現每小時大于30次的室性早搏，或兩者皆有。當兩位醫生診斷出現分歧時，由第三位醫生做出診斷，選擇由至少兩位醫生認可的判斷作為最終診斷，研究過程中未出現三個醫生判斷都不一致的情況。

1.2.3腹部超聲檢查 NAFLD的超聲診斷標準，依據中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[7]。脂肪肝的超聲診斷及分度：① 肝區近場回聲彌漫性增強(強于腎臟和脾臟)，遠場回聲逐漸衰減；②肝內管道結構顯示不清；③ 肝臟輕至中度腫大(肝右葉最大斜徑>14 cm為腫大)，邊緣角圓鈍；④ 彩色多普勒血流成像提示肝內彩色血流信號減少或不易顯示，但肝內血管走向正常；⑤ 肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整。具備上述第1項及第2～4項中一項者為輕度脂肪肝；具備上述第1項及第2～4項中兩項者為中度脂肪肝；具備上述第1項以及2～4項中兩項和第5項者為重度脂肪肝。

1.3 統計學方法本研究選用SPSS 17.0進行統計分析。定性資料采用率或百分數表示，統計學分析選用卡方檢驗；定量資料采用均數±標準差或者中位數和四分位數間距描述，組間比較用t檢驗或秩和檢驗。關聯分析選用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組間基本資料及檢查結果對比分析合并NAFLD組共計203例(65.9%)，無NAFLD組105例(34.1%)。NAFLD患者體重指數、血清甘油三酯、GGT水平、收縮壓水平更高，左室射血分數更低(P<0.05)，其它基本資料兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者室性心律失常發生情況對比分析NAFLD組每小時30次室性早博(PVCs)、非持續性室性心動過速(VT)、或者兩者皆有情況的發生率均明顯增加。見表2。

表2 兩組患者室性心律失常發生情況對比分析 [n(%)]

2.3 NAFLD影響室性心律失常發生率的Logistic回歸分析該模型包含樣本205例，單自變量Logistic回歸分析中NAFLD為自變量，室性心律失常為因變量，結果顯示OR為3.35，95%的置信區間為1.26～7.17，P=0.013；調整可能的混雜因素年齡、性別；或在此基礎上進一步調整體重指數、吸煙情況、高血壓、血清GGT、缺血性心臟病、瓣膜性心臟病后、抗心律失常藥物使用、左室射血分數，這種關聯性依然存在。見表3。

表3 NAFLD影響室性心律失常發生率的Logistic回歸分析

3 討論

研究結果顯示NAFLD使得每小時大于30次室性早搏、非持續性VT、或二者兼有的發生率增加了3倍，即使調整了年齡、性別、體重指數、高血壓、吸煙情況、血清GGT、缺血性心臟病、瓣膜性心臟病后，仍是如此。這樣的結果，可能部分解釋了NAFLD患者心臟事件增加的原因，這樣的結果亦提示對合并NAFLD的2型糖尿病患者有必要進一步加強評估其心律失常風險。

迄今為止，NAFLD與室性心律失常相關聯的生物學機制尚未完全闡明。根據既往的認知，NAFLD與室性心律失常間的聯系更多只是心臟代謝危險因素和并發癥的外在現象[8～11]。但即使調整了心臟代謝危險因素后，NAFLD與室性心律失常間的相關性并沒有削弱。那么NAFLD可能不止是因為共存于代謝相關心臟疾病與室性心律失常產生聯系，很可能作為病因，引起一系列病理生理改變，增加發生室性心律失常的風險。

有研究發現NAFLD與QTC間期延長相關，基于QTc間期延長為發生室性心律失常的重要危險因素[12]，可能可以解釋NAFLD引起室性心律失常的發生率增加的原因。Hung等的研究也發現NAFLD超聲圖像表現的嚴重性與QTc間期延長的風險高有關[13]。這些表現可能與NAFLD引發的心肌纖維連續性和傳導系統改變有關[14～16]。還有證據表明非酒精性肝硬化還與心臟自主神經功能障礙有關，心臟自主神經功能障礙與室性心律失常的發生密切相關[17～19]。

綜上所述，本研究為進一步論證NAFLD患者心臟事件和死亡風險增加的原因提供了有力的證據。但是本研究事先未設立時間關系，或因果關系去進行探索性研究；另一方面，我們的研究中主要通過超聲和排除飲酒原因來診斷NAFLD，而不是通過肝臟活檢這一精標準來做出診斷的，在結果解析上需要在超聲診斷NAFLD這個前置條件下分析，否則可能存在一定程度的偏移。