伴或不伴述情障礙的軀體癥狀障礙患者血清皮質醇及甲狀腺功能的比較研究

鐘雪梅，周 波，，鄒志禮，敬 娟，翁鋅玨

(1.西南醫科大學附屬醫院精神科，四川 瀘州 646000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院心身醫學中心，四川 成都 610072)

病因學模型將與軀體癥狀障礙(somatic symptom disorder，SSD)相關的軀體癥狀解釋為對身體感知失調。述情障礙即個體對自身情緒感知失調。研究證明，SSD患者存在更高水平述情障礙，且述情障礙與軀體癥狀的數量、強度顯著相關[1，2]。“述情障礙-應激假說”即存在述情障礙的個體更易暴露于心理應激狀態下，加劇內臟應激反應，促進軀體癥狀出現及心身疾病發展。既往部分研究[3，4]支持該假說，發現述情障礙與血清皮質醇(COR)呈正相關，但在SSD患者中研究尚少。此外，下丘腦-垂體-甲狀腺(HPT)軸也會參與應激反應，但鮮有研究探討述情障礙與甲狀腺功能的關系。本研究旨在分析SSD患者述情障礙發生情況并探討伴或不伴述情障礙SSD患者軀體癥狀及血清COR水平、甲狀腺功能的差異。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2020年4月至2021年1月于四川省人民醫院心身醫學科住院治療的54例SSD患者，納入標準：①符合DSM-V SSD診斷標準，由一名主治醫師或更高職稱的高年資醫師作出診斷；②年齡18～65歲，小學及以上文化程度；③意識清楚，能夠進行有效溝通并理解問卷內容；④未合并其它精神疾病，如重性抑郁障礙、廣泛性焦慮障礙、雙相情感障礙、精神分裂癥等；⑤入組前兩周未服用過精神類藥物。排除標準：①視覺、聽覺等功能障礙；②患有內分泌疾病或自身免疫性疾病；③合并嚴重腦器質性疾病或軀體疾病，如腫瘤、感染、腦外傷、癲癇等；④近3個月內服用過影響COR或甲狀腺激素分泌的藥物，如糖皮質激素、非甾體類抗炎藥、肝素等；⑤精神活性物質或藥物依賴者；⑥妊娠期、哺乳期或月經期女性。以多倫多述情障礙量表(TAS-20)得分≥61分為判定標準[5]，分為述情障礙組和無述情障礙組。所有受試者均在明確研究目的后簽署知情同意書。

1.2 研究工具

1.2.1一般情況問卷 采用自制一般情況問卷收集患者性別、年齡、受教育水平、16歲至今遭遇負性事件數、SSD復發情況及因此種疾病住院次數(包括此次入院)等相關信息。負性事件包括喪親、自然災害、重大事故、重大財產損失、重疾或重傷、學習或工作壓力、介入法律糾紛問題等。SSD復發指患者服用精神科藥物至少半年后經專科醫生評估臨床治愈并停藥，停藥至少三個月后軀體癥狀再次出現。

1.2.2TAS-20量表 1994年由Bagby等編制，該量表中文版經我國學者驗證具有良好的信、效度。共包含20個條目，分為3個因子，因子1(F1)為情感辨別不能，因子2(F2)為情感描述不能，因子3(F3)為外向性思維。每條目得分采用likert5級評分法，總分20～100分，得分≥61分判定為存在述情障礙，得分越高，則述情障礙越嚴重。本研究該量表Cronbach α系數為0.79。

1.2.3患者健康問卷軀體癥狀群量表(PHQ-15) 用于篩查軀體化癥狀并評估癥狀嚴重程度。共15個條目，每條目得分從0～2分，得分越高則表示該癥狀給患者帶來的困擾越大，軀體癥狀越嚴重。本研究該量表Cronbach α系數為0.79。

1.2.4COR和甲狀腺功能測定 所有患者均于入院次日晨7時空腹狀態下抽取兩管肘靜脈血各4 ml，應用化學發光法測定血清COR、總三碘甲狀腺原氨酸(TT3)、總甲狀腺素(TT4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)水平。

1.3 統計學方法運用SPSS 25.0軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或單因素方差分析；計數資料以例數(構成比)表示。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況共納入SSD患者54例。男26例(48.1%)，女28例(51.9%)；年齡18～65歲[(46.85±14.60)歲]；16歲至今遭遇負性事件數≥2的患者13例，占24.1%；31例患者為SSD疾病復發，占57.4%。見表1。

2.2 SSD患者述情障礙狀況分析54例患者TAS-20總分為(60.83±9.18)分，F1因子分為(23.13±5.25)分，F2因子分為(15.31±2.91)分，F3因子分為(22.39±2.81)分。其中31例(57.4%)存在述情障礙。SSD復發患者F1因子分較首發患者高(P<0.01)，因該疾病住院次數≥2次的患者TAS-20總分高于第1次住院患者(P<0.05)。見表1。

表1 SSD患者述情障礙狀況分析 (分)

2.3 伴或不伴述情障礙SSD患者PHQ-15條目得分比較述情障礙組的SSD患者PHQ-15第13條目(惡心、脹氣或消化不良)較無述情障礙組得分更高(P<0.05)。見表2。

表2 伴或不伴述情障礙SSD患者PHQ-15得分比較 (分)

2.4 伴或不伴述情障礙SSD患者COR及甲狀腺功能的差異述情障礙組患者TSH水平較無述情障礙組更高(P<0.05)。兩組COR、TT3、TT4、FT3、FT4水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 伴或不伴述情障礙SSD患者COR及甲狀腺功能比較

3 討論

SSD是綜合醫院常見的一種心身疾病，其特征包括軀體困擾、災難化的認知模式、健康焦慮和對軀體不適的過度反應。本研究結果顯示，SSD以中青年為主要發病人群，與既往研究大體一致。荷蘭一項橫斷面研究[6]發現，SSD患者63%為女性，平均年齡為(42±12.4)歲。本研究中超過半數患者存在述情障礙，其核心在于辨別及描述情感困難、缺乏幻想和實用性思維。國外研究[7]認為述情障礙是功能性軀體不適的誘因，具有述情障礙人格特征的個體由于自我辨別和表達困難常將不良情緒以軀體不適的方式表現出來。Waller等[8]通過對40例SSD患者和20例健康對照的研究發現，SSD患者更容易出現述情障礙；Naskar等[9]進一步研究發現，對于精神科專科治療表示拒絕的SSD患者較愿意接受專科治療者存在更嚴重的情感辨別不能和情感描述不能。此外，超過半數患者為SSD復發來診，且復發SSD患者較首發者表現出更明顯的情感辨別不能，即患者難以在不良情緒和軀體不適之間作出區分，可能對心身醫學科或精神科的診斷無法完全認同，導致醫患聯盟建立失敗、治療依從性差[10]，如不遵醫囑服藥、癥狀好轉自行停藥、未規律隨訪等，從而導致疾病復發。

有研究[11]發現，“惡心、脹氣或消化不良”是多軀體癥狀患者最常見的主訴之一，胃腸道癥狀是患者最常受到困擾的前三位軀體癥狀。楊祥云等[12]分析非精神專科門診患者的癥狀特點發現，消化內科多軀體癥狀檢出率最高，高達37.74%。本研究進一步比較伴或不伴述情障礙SSD患者軀體癥狀的差異，結果顯示存在述情障礙的SSD患者表現出更加突出的“惡心、脹氣或消化不良”。

既往研究認為具有述情障礙人格特征的患者長期處于慢性心理應激狀態，HPA軸系統活性增強，COR分泌增加，并可能對疾病發展產生影響。但部分學者對述情障礙與COR的關系研究結果并不一致。Cascino等[13]認為述情障礙與神經性貪食癥患者的唾液皮質醇覺醒反應(cortisol arousal response，CAR)降低有關，而在神經性厭食癥患者中沒有發現這種相關性，同時與非述情障礙患者相比，述情障礙患者HPA軸的基礎活動顯著降低。Pedrosa等[14]對軀體形式障礙患者述情障礙與唾液COR進行相關性分析，結果顯示述情障礙與軀體化癥狀呈正相關，與COR水平無顯著相關性。本研究結果并未發現伴或不伴述情障礙SSD患者血清COR水平的明顯差異，與“述情障礙-應激假說”并不一致，考慮原因可能在于以下幾點：述情障礙在PHA軸系統活動中的調節作用并不占主導地位，COR分泌還受到性別、年齡、血糖水平[15]、營養狀況、睡眠晝夜節律[16]、先天遺傳等各種因素的影響；COR分泌具有明顯的晝夜節律，單一COR測定難以反映全天COR的分泌；樣本量過小影響研究結果。

此外，慢性應激狀態下，HPT軸的功能變化尚無統一定論。本研究發現，述情障礙組SSD患者TSH水平較無述情障礙組高，HPT軸活性可能傾向于受到一定程度抑制。可以推測，存在述情障礙的SSD患者通過降低自身甲狀腺代謝功能的方式以適應更長時間及更高頻率暴露于應激狀態的過程。研究[17]認為，慢性心理應激會引起HPA軸功能亢進，HPA軸的激活會抑制HPT軸的活性，但本研究未發現述情障礙對SSD患者COR分泌功能的影響。一方面原因可能是單一COR測定不能完全反應HPA軸功能活動，另一方面可能在于HPT軸活性還受到年齡、體重指數[18]、先天遺傳等因素的影響。

綜上所述，SSD患者述情障礙發生率高，伴述情障礙SSD患者較不伴述情障礙者軀體癥狀更明顯，且可能與TSH水平有關，但其因果關系尚需進一步探討。未來可進一步擴大樣本量，納入健康對照組并進一步控制性別、年齡、激素采集時間等混雜因素后，分析述情障礙與HPA軸、HPT軸的關系。