音樂療法對老年期癡呆患者認知功能干預效果的Meta分析

馬夢寧，馮曉玉，唐文，劉佳琳，呂思漫，倪翠萍，劉宇

全球每3秒會產生1例癡呆癥患者，截至2018年，全球癡呆患者人數已達5 000萬,且預測到2050年將增至1.52億[1]。癡呆患者中絕大多數為老年人，是老年人致死的第四大病因[2]。癡呆最主要的表現是認知衰退[3]。認知衰退會引發諸多不良后果，不僅影響患者情緒、行為、日常生活能力及生命質量[4]，也給家庭及社會帶來沉重的照護負擔[2]。目前尚無有效的藥物能治療癡呆患者的認知衰退[5]，因此，尋找有效的干預方法以延緩癡呆患者的認知衰退尤為重要。音樂療法(Music Therapy，MT)作為一種非藥物療法，因經濟便捷且無不良反應被廣泛應用于精神障礙、心理等領域。近年來，關于音樂療法對認知功能的干預研究層出不窮，而既往相關Meta分析研究結果存在差異[6-7]。因此，本研究擬納入更新的研究進一步驗證音樂療法對老年期癡呆患者認知功能的作用，對音樂療法的實施方式、實施形式、干預時間及頻率進行分析，以期為音樂療法在老年期癡呆患者中的實施提供循證依據。

1 資料與方法

1.1文獻納入與排除標準 ①研究類型：隨機對照試驗(Randomized Controlled Trail，RCT)。②研究對象：年齡≥60歲，基線調查時無腦部外傷及精神疾患，符合美國精神疾病診斷和統計手冊Ⅳ(DSM-Ⅳ)或國際疾病分類(ICD-10)或其他公認的癡呆診斷標準，無明顯聽力障礙，可配合研究。③干預措施：實驗組基于常規治療和護理的同時進行音樂治療，對照組采用常規治療與護理。④結局指標：認知功能以簡易智力狀態檢查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)為測量工具。MMSE作為廣泛應用于測量癡呆患者認知功能的工具，評分越高，說明認知功能越好。⑤排除標準：無法獲得全文或缺失原始數據；非中、英文文獻。

1.2文獻檢索策略 檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EBSCO、Medline、OVID-LWW、中國知網(CNKI)、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻服務系統(SinoMed)自建庫至2020年7月12日公開發表的文獻，同時追溯納入文獻的參考文獻。檢索策略采用主題詞和自由詞結合的方式，通過多次預檢索后確定。英文檢索主題詞：dementia，Alzheimer disease，music therapy，aged，aging，cognition。自由詞：dement*，Alzheimer，music，sing，listen，auditory stimulation，aging，elder*，aged，ageing，senior*，old*，geriatric*，cognitive，cognition。中文檢索詞：音樂、聽歌、彈奏、唱歌、樂曲、聽覺刺激,癡呆、失智、阿爾茨海默病、阿爾茲海默病、認知癥，老人、老年、長者。并適當使用布爾邏輯符。

1.3文獻篩選與文獻質量評價 將檢索結果導入Endnote X9，由2名經過循證培訓的研究者獨立篩選并交叉核對，如有分歧第三人介入討論。先通過題目及摘要進行篩查，剔除明顯不合格的文獻，對可能合格的文獻全文閱讀判斷是否符合納入與排除標準，對于獲得全文但提供信息不全面的文獻通過聯系作者獲取更多信息再決定是否納入。之后2名研究者對篩選出的文獻按照Cochrane干預研究系統評價手冊5.1.0版[8]進行文獻真實性評價。每名評價者單獨評價后交叉核對，確定文獻最后的質量評價結果，當意見不統一時，邀請第3名研究者仲裁。A為完全滿足上述質量標準，發生各種偏倚可能最小；B為部分滿足上述質量標準，發生偏倚可能性中度；C為完全不滿足上述質量標準，發生偏倚可能性高。本研究文獻質量滿足B級以上方可納入。

1.4文獻資料提取 2名研究者分別獨立對納入文獻提取信息并交叉核對結果，如有分歧邀請第三方討論決定。提取內容包括第一作者及發表年份、樣本例數、實施形式、實施方式、干預措施、干預頻率及療程、疾病嚴重程度、干預總時長、測評時間、結局測評工具。

1.5統計學方法 采用RevMan5.3軟件進行分析。通過Q檢驗和I2統計量判斷異質性。若P>0.1，I2<50%，提示研究間統計學異質性較小，選擇固定效應模型分析；若P<0.1，I2≥50%，選擇隨機效應模型分析。對明顯的臨床異質性通過亞組分析及敏感性分析進一步探討。15篇文獻的認知指標均采用MMSE評分，因此選取均數差(MD)及其95%置信區間(CI)表示。

2 結果

2.1文獻納入流程及結果 初篩2 215篇文獻(其中Cochrane Library 243篇、PubMed 234篇、Web of Science 678篇、EBSCO 21篇、Medline 425篇、OVID-LWW 264篇、CNKI 43篇、萬方數據184篇、維普71篇、SinoMed 52篇)，另通過其他途徑獲得2篇；去重725篇，閱讀題名及摘要排除1 454篇，閱讀全文38篇，排除23篇(包括會議摘要2篇，非RCT 7篇，納入樣本不符合3篇，年齡不符合1篇，無結局指標數據6篇，結局數據無法轉換1篇，實驗組音樂及運動混合干預1篇，對照組非常規治療與護理2篇)，最終納入15篇文獻，樣本量共計1 101例。納入文獻的基本資料及質量評價結果，見表1。

表1 納入文獻的基本資料及質量評價結果

2.2Meta分析結果

2.2.1音樂療法對老年期癡呆患者認知功能的影響 15項RCT異質性檢驗P<0.01，I2=79%，研究存在異質性，故選用隨機效應模型。結果見圖1。通過逐一剔除研究查看合并效應量是否穩定的敏感性分析方法，顯示結果較穩定。

圖1 音樂療法對老年期癡呆患者認知功能的影響

2.2.2亞組分析結果 見表2。

表2 音樂療法對老年期癡呆患者認知功能影響Meta分析的亞組分析

2.3發表偏倚分析 對納入文獻進行發表偏倚檢測，漏斗圖顯示所有研究大致呈倒置漏斗狀左右對稱，認為發表偏倚較低，見圖2。

圖2 發表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1音樂療法對老年期癡呆患者認知功能的改善效果 隨著年齡增長，老年人各項機能不斷衰退，尤其是認知領域。認知障礙的嚴重程度和年齡都增加了老年人入住機構的風險和死亡風險[24]。由認知障礙引起的癡呆癥狀，尤其是異常行為問題增加會加重照護負擔[25]。因此，尋找減緩認知衰退的方法非常必要。本研究納入15項RCT，每項研究均滿足音樂干預組與常規對照組基線資料可比，結局指標測量工具一致。其中9項研究明確了隨機序列產生的方法，4項研究實施了分配隱藏方法，5項研究對結果測評者實施了盲法。總體研究質量較高。但由于各研究樣本的癡呆嚴重程度、樣本量不同以及干預強度的差異較大，這可能是本研究異質性的主要原因。但Meta分析顯示，音樂療法對老年期癡呆患者認知功能有改善效果。可以從神經學及心理學機制予以解釋[26]。從神經學角度來看,音樂干預能夠激活廣泛的大腦區域，包括顳葉、額葉、頂葉、枕葉和運動皮質的皮層區域，以及更深層的中腦和后腦皮層下區域(如基底神經節)和小腦。從心理學角度來看，音樂比其他感官刺激更能吸引注意力，因為在進行音樂干預時，大腦一直在追蹤、感知和分類諸如節奏、和聲、音色、節拍等不斷變化的特征。同時，音樂對大腦的長期影響包括與聽覺和運動功能相關的神經可塑性改變[27-28]。研究報道，基于音樂的干預可以觸發神經過程，從而產生可測量的益處，對老年期癡呆患者，聽音樂可以激發個人記憶和相關的情感，增強認同感[28-29]。本研究結果與Vasionyt等[30]分析結果一致。因此，建議將音樂療法應用于癡呆照護措施中，以延緩認知衰退，減少因認知損害引起的精神行為問題，提高患者的生命質量。

3.2音樂療法對老年期癡呆患者認知功能適宜的干預策略 音樂療法的實施方式及形式、干預周期、干預時間、干預頻率不同，效果不同。本研究顯示，音樂干預≥12周對老年期癡呆患者認知功能效果更佳，這可能與神經細胞突觸的可塑性需要一定時間刺激才會產生效果有關[31]。根據實施方式分為主動和被動音樂療法[32]。主動音樂療法是以主動參與為主要特點,即讓患者直接參與演唱、演奏、即興編曲以及其他音樂活動來達到治療目的，被動音樂干預是指以聆聽、欣賞樂曲等為主要內容,啟發患者產生聯想。本研究結果表明，采取被動音樂干預對老年期癡呆患者認知功能效果更顯著，這可能與老年人及癡呆群體的特殊性(老年人各項機能減退，包括感知力及接受能力)有關。相比主動音樂干預，被動音樂干預通過聆聽音樂的方式，患者更容易接受及喚起回憶。Tsoi等[33]的系統評價也提示被動音樂療法在改善癡呆癥患者行為及心理癥狀上優于主動音樂療法。老年期癡呆患者往往因為身體、心理、認知及智能損害,缺乏主動學習的能力，也沒有積極動機參與主動音樂，如彈奏歌曲、創造歌詞等。被動音樂干預更易于實施且治療成本更低，因此，本研究認為被動音樂干預方式更適合于養老院、社區、居家等老年期癡呆癥患者。音樂療法根據實施形式分為團體和個體音樂療法，個體音樂療法強調治療師與患者一對一的形式，而團體音樂療法指治療師與患者群體形成多層次互動的治療關系。本研究結果顯示，團體音樂干預對老年期癡呆患者認知功能效果較為顯著，這可能與團體活動更能吸引參與者有關。以集體化音樂方式作為一種團體娛樂活動，通過活動老年人與他人互動，提供了一個精神溝通的機會。Chu等[10]研究也表明團體音樂干預能緩解認知功能惡化，尤其是短期認知功能。因此，建議在開展團體音樂療法時，為癡呆患者營造互相支持的團體化氛圍，同時讓他們互動和交流，創造熟悉感和安全感。此外，研究顯示每周至少2次、總干預時間≥30 h的音樂干預對老年期癡呆認知功能效果更顯著，這可能與中樞神經系統的可塑性需要一定的干預強度有關[31]。Craig[34]在一項關于減少癡呆患者激越行為的系統評價也表明音樂干預實施頻次最好每周2～3次，采取團體音樂治療的方式，這與本研究結果趨于一致。因此，建議在使用音樂干預認知功能時，采用團體干預形式，每周至少2次，總干預時間至少30 h。

3.3本研究的局限性及對未來的啟示 基于音樂療法對老年期癡呆患者認知干預的有效性及音樂治療實施的方便性，提倡音樂療法作為一種非藥物治療方法應用于療養院、社區、家庭等不同場合的老年期癡呆患者。但本研究也存在一定的局限性：①納入文獻間異質性較高，雖然進行了亞組分析，但異質性仍然較大，這可能與研究間樣本量大小，設計及音樂療法實施存在差異有關；②本研究僅納入公開發表的文獻，一些未發表的研究可能會被遺漏而引起偏倚；③雖納入RCT文獻，但仍存在部分研究未實施盲法、分配隱藏等。因此，研究設計的嚴謹性、科學性，研究樣本量的大小，音樂療法的具體實施方法等對本研究的結果存在一定影響，未來應著眼于更大樣本、高質量的臨床研究以論證Meta分析的結果，也需要更多針對音樂療法的實施方式及形式、干預周期、干預時間、干預頻率的研究，以進一步論證音樂療法的效果。

(承蒙南京醫科大學唐少文教授、蘭州大學葛朝明教授對本研究的指導和幫助及蘭州大學馬濤同學、中國醫科大學梁艷婷同學的幫助，特此致謝！)