護士主導的概念驗證健康教育在痛風性關節炎患者中的應用

賴迎秋，肖蘭杰，向望

痛風性關節炎是由關節中單鈉尿酸鹽晶體沉積引起的，患者間歇性發作疼痛、慢性炎癥和關節損傷[1]。研究顯示，90%左右痛風患者疾病管理不佳，從而增加痛風反復發作及發生繼發性不可逆轉關節損害的風險[2-4]。概念驗證是指在醫療等領域開發新產品(如新藥)或工藝(如慢病管理方案)的階段，基于現有概念或研究對其進行優化，構建新的概念或體系并對其進行驗證[5]。國外學者已將概念驗證方法應用于慢病患者管理，將有效的單一組分因素進行有機整合，取得良好效果[6-7]。研究顯示，護士主導的慢病管理在改善患者健康相關結局上具有成本效益[8-9]。因此，本研究構建并驗證護士主導的概念驗證健康教育用于痛風性關節炎患者的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2019年1～6月我院收治的痛風性關節炎患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②診斷為痛風性關節炎，入組前12個月至少有1次急性痛風發作；③根據醫囑需要降尿酸藥物治療(包括研究開始前已在使用的患者)；④自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：終末期腎臟疾病等無法配合。將2019年1～3月收治的84例患者分為對照組，4～6月收治的84例患者分為干預組，干預周期內因退出研究、失聯等分別脫落2例、3例，最終82例、81例完成研究。兩組一般資料比較，見表1。本研究已通過本院倫理委員會審核。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組由醫生、責任護士進行痛風性關節炎常規護理、健康指導及電話隨訪，包括疾病知識、生活方式、飲食、運動、用藥指導等。發放科室自制的痛風性關節炎管理手冊，包括疾病誘發因素、治療方法、自我檢查及復查、合理膳食等。干預組在對照組基礎上實施護士主導的概念驗證健康教育，具體如下。

1.2.1.1成立跨學科干預小組 干預小組成員包括護士長1名、護士3名、醫生1名、藥劑師1名、營養師1名、康復治療師1名、心理咨詢師1名。在查閱文獻及3次小組討論的基礎上，形成概念驗證健康教育方案及工作流程。醫生負責疾病教育，藥劑師負責藥物教育，營養師負責生活方式及飲食指導，康復治療師負責運動教育，心理咨詢師負責心理指導。護士為跨學科成員的協調者和管理者，組織召開干預小組成員研討會，統籌各學科成員意見，形成干預方案，同時也為干預方案的實施者，就干預過程中出現的問題，經干預小組討論并提出解決方案，不斷完善干預方案。

1.2.1.2概念驗證健康教育 健康信念模型包括感知敏感度、感知嚴重性、感知益處和感知障礙，已應用到痛風性關節炎患者自我管理[10]。本研究基于概念驗證研究[6-7]及健康信念模型，以促進患者有效自我管理為目標，形成護士主導的痛風性關節炎概念驗證健康教育方案框架，見圖1。

圖1 護士主導的概念驗證健康教育方案框架

1.2.1.3具體實施步驟 包括住院治療強化階段及出院后6個月維持階段，根據兩階段患者不同的疾病狀態、治療方法、心理特點等實施干預措施，具體如下：①采用痛風知識問卷[11]于入院時、出院時、出院后2個月、出院后4個月對患者進行測量，入院時及出院時采用紙質版填寫，出院后2個月、4個月采用問卷星填寫。根據調查結果，干預小組集體討論并設計教育方案，教育方案動態匹配患者評估結果。②住院期間干預。組建痛風性關節炎病友會并成立溝通微信群，由護士組織跨學科團隊成員，借助痛風自我管理手冊進行干預，分別由醫生、藥劑師、營養師、康復治療師進行相關學科的健康教育，共2次團體教育，每次1.5 h，表達疾病健康教育需求及自我管理障礙，分享成功經驗，從而幫助患者樹立堅持服藥的信念。責任護士對痛風日記使用方法及注意事項進行講解，于入院第2天開始記錄，并于出院后延續使用。將患者家屬及照護者納入，與營養師、康復師共同為患者制定個性化飲食、運動方案，并組織2次家屬及照護者講座，每次約1 h，講座主題主要為生活方式、降尿酸藥物服藥依從對疾病管理的意義等，確保院外時家屬及照護者營造良好的疾病治療氛圍。對疾病自我管理障礙較大的患者由護士實施一對一教育，采用回授法確定患者是否理解信息，并提供機會澄清關鍵問題。干預過程中，發現有心理問題的患者，及時請心理咨詢師會診及干預。③出院時干預。由醫生和護士綜合評估患者后制定健康教育方案，包括個性化飲食、運動、生活方式，降尿酸治療目標、療程等，并制作成圖冊發放給患者。④出院后干預。護士每周日通過微信、電話等了解患者本周飲食、飲水、運動、降尿酸服藥天數等情況，其中降尿酸服藥完成≥5 d認為服藥依從性可，<5 d的患者了解阻礙因素，對患者依從性不佳及疑問部分進行及時引導與解答；提醒患者血尿酸及肝腎功能監測時間，并實時記錄結果，根據血尿酸值指導降尿酸藥物劑量，直至血尿酸達到目標水平。通過病友微信群進行持續性溝通，患者可在群內分享每日飲食、運動及血尿酸控制情況，或直接在群內提問，由跨學科團隊成員進行答疑。每2周1次由干預小組成員進行線上講座及答疑，同時以手機微信及微信公眾號為載體，每周1次推送科普文章(痛風科普、治療誤區)、飲食指導、生活方式指導等，設常見問題專區，患者可在此區內進行問題搜索，無法解決可直接詢問，由后臺負責護士解答。對于前期篩查出依從性較差的患者，采用微信一對一進行痛風知識發送，確保醫患互動教育。護士主導的概念驗證健康教育方案流程圖，見圖2。

圖2 護士主導的概念驗證健康教育方案流程圖

1.2.2評價方法 出院后6個月由護士通過門診隨訪收集相關資料。①降尿酸藥物使用情況。包括降尿酸藥物使用率及服藥依從性，降尿酸藥物使用率為使用降尿酸藥物患者例數與總患者例數之比；服藥依從性采用覆蓋天數比例(Proportion of Days Covered，PDC)[12]評估，為患者用藥物天數與總觀察天數比值，PDC≥0.7為依從性可。②血尿酸控制水平。包括血尿酸濃度和血尿酸濃度達標(<360 mol/L)率。③痛風發作頻次。記錄兩組干預前6個月及干預期內痛風性關節炎發作頻次。④健康相關生活質量。采用簡明健康調查量表(the MOS Item Short From Health Survey，SF-36)評價，包括8個維度，36個條目，每個維度得分范圍0～100，得分越高生活質量越好，分別評價軀體健康總分(Physical Component Summary，PCS)及心理健康總分(Mental Component Summary, MCS)，PCS、MCS分別為前、后4個維度得分權重計算[13]。

1.2.3統計學方法 采用SPSS22.0軟件對數據進行t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組干預前后降尿酸藥物使用率及服藥依從性比較 見表2。

表2 兩組干預前后降尿酸藥物使用率及服藥依從性比較 例(%)

2.2兩組干預前后血尿酸濃度及血尿酸達標率比較 見表3。

表3 兩組干預前后血尿酸濃度及血尿酸達標率比較

2.3兩組干預前后痛風發作頻次及生活質量比較 見表4。

表4 兩組干預前后痛風發作頻次及生活質量比較

3 討論

3.1護士主導的概念驗證健康教育能改善患者服藥依從性，提高生活質量 既往文獻報道，護士主導的健康教育優于常規護理或醫生管理[8-9]。本研究顯示，實施護士主導的概念驗證健康教育后，干預組降尿酸藥物使用率、服藥依從性、痛風性關節炎發作2～3次、生活質量(PCS維度)評分顯著優于對照組(均P<0.01)，與其他研究[14]結果一致。可能原因為，教育和參與是醫護管理患者的核心要素，但由于住院時間短、醫患溝通有限，導致患者對痛風的性質和藥物治療作用的理解仍不足。本研究在患者院內強化及院外維持階段，應用概念驗證方法，將已有的零散的健康教育內容和知識進行有機整合，讓患者參與決策、監測和隨訪，并通過驗證，加強患者有效疾病自我管理與健康相關結果改善之間的聯系感，從而激發患者堅持用藥的動力，提高依從性。國外研究表明，當痛風性關節炎患者充分了解其致病原因、臨床結局、治療方法、堅持降尿酸治療重要性并參與管理決策時，可有效提高降尿酸治療依從性并改善相關健康結局[6-7]。值得注意的是，對照組PDC≥0.7患者比例在出院后6個月下降，可能原因為隨著時間進程，患者對疾病治療或預防策略信息模糊或混淆，從而中斷或停止降尿酸藥物治療[15-16]。且痛風性關節炎發作4～10次干預前后兩組差異無統計學意義，可能因為發作次數越多的患者，其疾病嚴重程度及生活管理能力越不佳，需要更長周期的干預。

3.2護士主導的概念驗證健康教育能改善患者血尿酸水平 指南指出，逐步劑量遞增降尿酸藥物可有效改善患者血尿酸水平[4]，但由于缺乏目標治療策略、血尿酸濃度監測不力及醫生對降尿酸治療安全性、持久性的擔憂，患者多施以固定劑量，而降尿酸啟動失敗及劑量不足是有效管理痛風的重要障礙[17]。研究顯示，患者對痛風病因和長期影響了解增加，降尿酸藥物治療參與積極性增加[6]。本研究顯示，實施護士主導的概念驗證健康教育后，干預組血尿酸達標率、血尿酸濃度顯著優于對照組(均P<0.01)，與其他研究[10，14]結果一致。降尿酸藥物治療期間，通常為單一有效劑量給予，痛風急性發作風險高，患者在無明確解釋情況下，易停止治療并不愿重啟[5]。本研究在概念驗證教育中，基于患者不同階段的病情、心理狀態、健康教育需求，匹配并整合已有相關研究，改善健康教育的連續性及有效性，通過院內個體及團體健康教育干預，反復強調降尿酸藥物治療與痛風健康相關結局的關系，院外階段定期監控服藥情況，并對用藥劑量進行指導，使患者知曉痛風急性發作風險仍然存在，從而堅持治療。同時，本研究基于現行痛風管理指南[4]建議，對患者進行個性化飲食和生活方式教育，加強降尿酸干預效果。

4 小結

護士主導的概念驗證健康教育應用于痛風性關節炎患者，可提高降尿酸藥物服藥依從性，從而改善血尿酸水平、痛風發作頻次，提高軀體健康方面的生活質量。但兩組痛風發作4～10次的比例及心理健康方面的生活質量差異無統計學意義，需要延長干預時間進一步觀察。