農村腦卒中患者延續康復護理管理系統的構建與實施

黃麗華,方芳,黃孚彥,林惠玲,鄧世群,鄧有英

在我國，腦卒中已超過心臟病成為首位死因，尤其農村地區患病率、發病率、病死率均顯著高于城市[1]。我國腦卒中致殘率高達85%[2]，給家庭、社會造成沉重的負擔，甚至可能因殘致貧返貧。腦卒中后康復訓練對促進神經、肢體功能恢復具有顯著的作用[3-4]。我國農村是衛生發展相對滯后的地區，基層醫療機構技術力量薄弱，腦卒中患者出院后很難得到有效和連續的康復服務[5]，82.2%農村腦卒中患者出院后自主參與功能鍛煉依從性處于中低水平[6]。鑒此，本研究構建農村腦卒中患者延續康復護理管理系統，建立市-鎮-村三級康復隨訪體系，以期促進患者肢體功能恢復，提高日常生活能力。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年7月我院收治的農村腦卒中患者為研究對象， 納入標準：①符合腦血管病的診斷標準,并通過顱腦CT和/或MRI確診；②首次卒中，肢體肌力1～4級；③病情已穩定，處于康復期，意識清楚、理解能力正常；④出院時無壓力性損傷；⑤居住地為我院醫療聯合體的鄉鎮衛生院管轄；⑥有照顧者、有智能手機并會使用；⑦知情同意，自愿參加研究。排除標準： ①存在語言功能障礙；②既往精神病史；③合并嚴重認知功能障礙。按照隨機數字表法分為干預組和對照組。干預組57例，干預過程中脫落5例(3例因照顧者無法繼續照顧，1例跌倒骨折，1例死亡)。對照組59例，干預過程中脫落6例(2例不愿繼續參與研究，2例死亡，2例因其他原因退出研究)。兩組患者一般資料比較，見表1。

1.2方法

1.2.1干預方法

兩組住院期間均按神經內科常規治療、護理，開展康復訓練。出院后對照組按傳統方法予出院康復訓練指導，護士每個月電話隨訪指導1次；干預組構建延續康復護理管理系統，建立市-鎮-村三級康復隨訪體系，應用腦卒中延伸服務App強化康復訓練指導，具體如下。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.1.1構建腦卒中康復隨訪管理系統 在閱讀文獻和農村腦卒中患者康復需求調研的基礎上，構建腦卒中康復隨訪管理系統。內容包含查看病歷資料、閱讀健康資訊、觀看及下載康復視頻。系統由隨訪管理中心、追蹤隨訪PC端、卒中延伸服務小程序(醫護端、患者/家屬端)即腦卒中延伸服務App組成。隨訪管理中心由管理員負責系統維護、管理配置、醫療團隊成員信息的錄入維護等，管理員由我院信息科工程師擔任。

1.2.1.2建立市-鎮-村三級康復隨訪體系 專家團隊(我院神經內科醫生4人、護士4人、康復治療師2人、營養師1人)、基層團隊(4個醫聯體鄉鎮衛生院的全科醫生4人、護士4人)、村醫(26個行政村衛生室的村醫41人)組成三級康復隨訪體系。①專家團隊。開展入院評估，將患者信息錄入追蹤隨訪PC端。制定治療方案，開展治療、護理及康復訓練。出院前進行出院評估，制定延續康復護理方案，在隨訪PC端登記，指定基層團隊，發布3期康復訓練方案、康復訓練小視頻、出院病情記錄，基層團隊及患者或者家屬均可在卒中延伸服務小程序醫生端(患者端)查看。②基層團隊。由每個醫聯體鄉鎮衛生院公衛科全科醫生1人、護士1人與各行政村村醫1～2人組成家庭醫生簽約團隊，負責某行政村的腦卒中出院患者延續康復服務。全科醫生、護士主要分派、催辦村醫執行延續康復方案，評價及督促其按時按量完成。③村醫。負責全村腦卒中患者，主要落實延續康復方案，上門或者預約患者到衛生室，指導患者康復訓練，評價康復效果、有無壓力性損傷發生，上報評價結果。

1.2.1.3人員培訓 ①專家團隊。通過召開專家團隊會議開展培訓。主要培訓追蹤隨訪PC端、腦卒中延伸服務App操作方法、隨訪管理流程等。②基層團隊。通過鄉村醫生培訓班的形式開展培訓。包括腦卒中延伸服務App操作方法、隨訪效果評價標準及要求、3期康復訓練方法等。③村醫。通過鄉村醫生培訓班的形式開展培訓。內容涵蓋隨訪管理系統醫生端使用方法，隨訪時間及頻率，評價方法如壓力性損傷的分期標準、功能獨立性評定量表及簡易手功能檢查表的使用，重點是康復方面的專業知識和技能培訓，如3期康復訓練方法中每個康復項目具體訓練步驟和技巧及注意事項。④患者、家屬。入院后由專人教會患者或者家屬綁定腦卒中延伸服務App及使用方法，如閱讀健康資訊、觀看康復視頻、查閱康復訓練方案等，指導家屬配合的方法和技巧等。教會患者及家屬3期康復訓練方法，采用團體授課聯合床邊一對一康復師示范、播放小視頻等方式進行。

1.2.1.4實施3期康復訓練 村醫每個月上門進行1次康復效果評估，通過延伸服務App將評估結果反饋給專家團隊。專家團隊根據患者分期，將康復鍛煉視頻通過App發送到患者端。3期康復訓練依據腦卒中康復依從性曲線[7]制定。①1期康復訓練。患側肢體特點：隨意運動完全消失；康復依從性處于快速上升期。此期的康復原則：超早期維持良肢位，預防肌肉痙攣；進行被動關節活動度訓練，誘發肢體主動運動；被動關節活動時以達到正常關節范圍的一半即可，禁忌過度活動產生疼痛；家屬幫助患者完成被動關節活動度訓練，翻身、活動等避免牽拉上肢而導致關節損傷誘發肩手綜合征。康復內容包括良肢位擺放，橋式運動，肩關節和髖關節屈曲、伸展、內收、外展、內旋、外旋，肘關節和膝關節屈曲、伸展，前臂旋前、旋后，腕關節屈伸，拇指屈曲、伸展，踝關節背屈、跖屈。以上關節活動度訓練5～10下/組， 20～30 min/次，2次/d，每周5 d以上。②2期康復訓練。患側肢體特點：患側肢體出現隨意運動分離動作。康復原則是減輕痙攣，避免異常姿勢和運動模式出現；以健側肢體帶動患側的自主運動為主，部分主動運動為輔；患者自主完成，家屬在旁協助并保障患者安全。康復內容包括Bobath握手[8]輔助訓練，患側、健側交替翻身、坐起訓練，床邊坐位重心轉移訓練，坐-站立位轉換、邁步、床-椅轉移。以上康復訓練5～10下/組，30～40 min/次，2次/d，每周5 d以上。③3期康復訓練。患側肢體特點：可以完成隨意運動。康復原則是精細動作、日常生活自理訓練。手功能精細動作訓練如手指抓握、對指、持勺、撿木棒、撿花生等。10～20下/組，30 min/次，3次/d，每周5 d以上。日常生活自理訓練如早晚自行擰毛巾、洗臉、梳頭、穿脫衣褲、穿脫襪子等,家屬協助準備物品，提醒完成。步行、上下樓訓練，時間為40 min/次，2次/d,每周5 d以上，家屬在旁陪伴。

1.2.2評價方法 干預6個月進行效果評價，村醫負責現場評價及上報數據，我院專人統計。①壓力性損傷發生率。采用第2版《國際性壓瘡防治指南》[9]的定義和分期標準進行評定。壓力性損傷發生率=某一時段特定人群壓力性損傷患者新發數÷某一時段調研特定人群總數×100%[10]。②獨立生活能力。采用功能獨立性評定量表(Functional Independence Measure，FIM)評定患者獨立生活能力[11]。包括自我照顧、括約肌控制、移動能力、運動能力、交流、社會認知6類18項，依據患者依賴程度按1～7分評分，總分126分。18分完全依賴，19～53分為重度、極重度依賴，54～89分為輕、中度依賴，90～107分為有條件獨立或極輕度依賴，108～125分為基本獨立，126分為完全獨立。③手功能。簡易上肢功能檢查(Simple Test for Evaluating Hand Function,STEF)[12]評定手的取物過程，包括手指屈、伸、抓、握、拇指對掌、捏夾等動作。共10項活動，每項分數為0～10分，最高為100分，得分越高手功能越好。

1.2.3統計學方法 數據錄入SPSS21.0軟件，采用χ2檢驗、t檢驗及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組干預6個月壓力性損傷發生率比較 干預組出院6個月壓力性損傷發生4例，發生率為7.69%；對照組發生17例，發生率為32.08%。兩組比較，差異有統計學意義(χ2=9.753，P=0.002)。

2.2兩組出院前及干預6個月后FIM評分比較 見表2。

表2 兩組出院前及干預6個月后FIM評分比較 分，

2.3兩組出院前及干預6個月后STEF評分比較 見表3。

表3 兩組出院前及干預6個月后STEF評分比較 分，

3 討論

3.1農村腦卒中患者延續康復護理管理的重要意義 《全國護理事業發展規劃(2016-2020年)》提出，醫療機構應該充分發揮專業技術優勢，為出院患者提供形式多樣的延續性護理服務，將護理服務延伸至社區、家庭，逐步完善服務內容和方式，保障護理服務的連續性[13]。目前我國腦卒中系統的防治工作尚不完善，尤其是農村腦卒中患者很難得到有效和連續的后期康復服務[5]。因此，本研究構建農村腦卒中患者延續康復護理管理系統，建立市-鎮-村三級康復隨訪體系，采用App共享患者延續康復護理方案和病歷資料，為基層醫療衛生機構提供可靠、系統、快捷的患者延續康復護理資料，形成患者的信息鏈，實現了下轉信息的連續性，為開展農村腦卒中患者延續康復護理提供了有力的硬件保障。其次綜合醫院-鄉鎮衛生院-村衛生室層層落實和監控，使康復護理方案得以有效延續，助推了綜合醫院發揮康復專業優勢，帶動基層醫療衛生機構為腦卒中患者提供持續強化康復訓練指導，提高基層醫療衛生機構康復促進的服務能力。村醫作為醫療衛生服務網絡最終端的健康守門人，讓他們上門隨訪、評估、現場指導、督促執行延續康復方案，因為他們與患者同在一個村，熟悉患者、了解患者，也受患者及家屬信賴，有利于患者和家屬接受并配合，為保證康復效果提供了保障，也解決了城市醫院因地理限制無法直接提供現場康復指導的難題。

3.2延續康復護理管理能促進農村腦卒中患者的康復效果 康復訓練是減少腦卒中病殘程度的重要手段，是恢復腦卒中患者獨立生活能力的有效措施[14]。盛晗等[7]研究顯示，腦卒中患者治療及康復期間，康復鍛煉隨時間呈動態變化會導致康復減少甚至終止康復鍛煉。而腦卒中后肢體功能康復的最佳時間為發病后6個月內。有研究報道，在沒有后期干預的情況下，能堅持鍛煉的患者僅為11.76%[15]。本研究顯示，干預6個月后干預組FIM評分、STEF評分顯著優于對照組(均P<0.01)，說明延續康復護理管理能促進腦卒中患者肢體功能恢復，提高日常生活能力。本研究的3期康復訓練方案，康復原則明確，康復內容具有科學性，康復項目符合每階段患者康復特點和需求，具有較強的針對性、可及性和實用性。將康復訓練小視頻發送到App，患者出院后仍然得到同質化的康復，感覺醫生、護士、康復治療師就在身邊，患者感到安全。而小視頻時間短、直觀易懂，反復觀看，可操作強，易于接受，容易普及，更符合不同人群的認知特點和視覺駐留的規律[16]，患者在愉快中學會了康復方法和技巧，從而保證患者持續的康復熱情。有學者報道，隨著出院時間的延長，腦卒中患者容易“失效”，需要及時“再干預”[6，17]。本研究村醫的定期隨訪、現場評價和指導、反饋康復效果，專家團隊及時調整康復訓練方案，使患者得到再指導、再鍛煉、再干預，確保了連續、有效的康復服務[18]，從而提高腦卒中患者日常生活能力和肢體功能。腦卒中患者因肢體功能障礙導致活動能力下降，臥床時間長而發生臥床并發癥，如壓力性損傷等，臥床并發癥會加重患者病情，影響預后及生活質量。進行體位轉移及關節活動等康復訓練可提高患者生活能力，預防壓力性損傷的發生[19]。本研究干預組壓力性損傷發生率為7.69%，低于鄭小英等[20]報道的10.71%，可能與本研究開展延續康復護理，患者堅持康復鍛煉，減少了臥床時間，從而有效預防壓力性損傷的發生。

4 小結

本研究通過研發腦卒中康復隨訪管理系統，建立市-鎮-村三級康復隨訪體系，采用App實施3級康復訓練，有效提高了農村腦卒中患者的康復效果。但由于部分村醫年齡較大，對智能手機操作不熟練，且其技術水平、求知愿望有待提高。今后應從政府、住培基地、醫聯體單位等層面加強年輕村醫的全科培訓和指導，讓廣大農村腦卒中患者獲益。