產后創傷后應激障礙危險因素的調查分析

陳彥芳,謝日華,李萌,胡文星,梁映梅

分娩通常被認為是一個自然過程，但19.74%～45.03%女性認為分娩是一種創傷[1]，且有1.52%～6.37%產婦發生創傷后應激障礙(Post-traumatic Stress Disorder, PTSD)[2]。產后PTSD是指產婦分娩后發生的延遲性精神應激障礙，其主要癥狀為再次體驗分娩過程的負面感覺，回避與分娩相關的一切事物，警覺性增高，處于過度應激狀態。產后PTSD不僅會降低母親的社會功能和心理功能，影響親子關系的建立、伴侶及家庭關系的和諧，而且會影響嬰兒的認知、情緒和發展，其負面影響會持續1年甚至更長時間[3]。近年來，從分娩創傷應激的視角關注產婦精神心理健康問題已成為熱點。本研究旨在通過前瞻性隊列研究探討產后PTSD的危險因素，以期為產后PTSD早發現、早診斷、早治療提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 于2019年10月至2020年6月在本院招募待產婦。納入標準：①單胎活產；②年齡18～45歲；③計劃產后42 d返回本院進行產后復查；④同意參與本研究，并簽署書面知情同意書。排除標準：①重大身體創傷史；②有認知障礙、心理創傷史、精神病史及精神病家族史；③嚴重慢性疾病史。

1.2方法

1.2.1調查工具 ①一般資料調查問卷。采用研究者自行設計的調查問卷收集社會人口學資料和產科資料。社會人口學資料包括產婦年齡、文化程度、職業、婚姻狀況、家庭年收入、家庭支持程度等；產科資料包括產次、流產史、有無害怕分娩、分娩方式、新生兒性別、新生兒出生體質量、早吸吮/早接觸、母嬰同室、是否純母乳喂養等。②創傷后應激障礙清單-平民版(PTSD Checklist-Civilian version，PCL-C)。該量表由Weathers等[4]編制，包括再體驗癥狀群(5個條目)、回避癥狀群(7個條目)、高警覺癥狀群(5個條目)3個維度。采用Likert 5級評分法，“一點也不”計1分，“極度”計5分，總分17～85分，得分越高，PTSD風險越高。量表單個條目得分≥3分作為該癥狀陽性臨界值；再體驗癥狀群中至少滿足1項者為陽性，回避癥狀群與高警覺癥狀群至少滿足2項者為該癥狀群陽性。該量表漢化版本建議以38分作為劃界標準[5]。本研究采用該量表的漢化版本。

1.2.2調查方法 經醫院倫理委員會審批后，研究者嚴格按照納入標準和排除標準招募待產婦，調查前解釋本研究目的并取得其書面同意。采用問卷調查的方式，住院分娩期間收集一般資料，產后42 d在本院產科門診進行產后PTSD測評。

1.2.3統計學方法 使用EpiData3.1雙人錄入數據，設置質量控制程序，并進行一致性和邏輯核查。采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1產婦一般資料 共招募產婦750例，其中714例(95.20%)產后42 d完成PCL-C測評并納入最后分析。714例產婦的年齡18～45(28.15±4.92)歲；已婚639例，未婚75例。文化程度：初中以下17例，高中/中專514例，大專以上183例。職業：工人109例，公務員68例，專業技術人員81例，個體64例，家庭主婦392例。年收入：<3萬元185例， (3～10)萬元512例，(10～20)萬元17例。家庭支持程度：低55例，中等261例，高398例。334例有流產史;280例為初產婦；害怕分娩419例。陰道分娩429例，擇期剖宮產235例，急診剖宮產50例。新生兒：男嬰372例，女嬰342例；出生體質量2 280～4 350(3 196.2±403.4)g；576例新生兒實施早吸吮/早接觸及母嬰同室。

2.2產婦PCL-C測評情況 714例產婦中，PTSD陽性68例(9.52%)。產婦PCL-C測評情況，見表1。

表1 產婦PCL-C測評情況(n=714)

2.3產婦產后PTSD的單因素分析 不同年齡、文化程度、職業、婚姻狀況、年收入、家庭支持程度、流產史、新生兒性別等產婦PTSD發生率比較，差異無統計學意義(均P>0.05);差異有統計學意義的項目，見表2。

表2 產婦產后PTSD單因素分析有統計學意義的項目 例

2.4產婦產后PTSD的多因素分析 研究顯示，產后PTSD混雜因素包括職業[6]、經濟收入[7]。因此，以PTSD是否陽性為因變量(0=否,1=是),初次分娩(0=否,1=是)、害怕分娩(0=否,1=是)、分娩方式(以陰道分娩為對照設置啞變量)、職業(以工人為對照設置啞變量)、經濟收入[以(10～20)萬元為對照設置啞變量]作為自變量進行Logistic回歸分析，結果顯示，初次分娩、害怕分娩、剖宮產是產后PTSD的獨立危險因素，見表3。

表3 產婦產后PTSD的Logistic回歸分析

3 討論

3.1產后PTSD陽性率 分娩過程中的多種因素可使產婦產生壓力感，從而導致心理失調甚至心理創傷。國內研究報道，產后PTSD陽性率為5.26%～16.33%[6-7]。國外一項Meta分析發現，全球普通產婦產后4～6周PTSD發生率為4.0%[2]。本研究結果顯示，產后PTSD陽性率為9.52%。提示產后PTSD需引起醫護人員的重視。由于研究對象的社會文化背景差異性，加之研究設計的方法、調查時間、評估工具等因素不同，國內外關于產后PTSD發生率報道結果存在一定差異。本研究中，再體驗癥狀群陽性率為14.15%，該癥狀群是指由于分娩給產婦造成不同程度的心理負擔，使產婦容易反復出現不由自主的回憶、情景再現甚至肢體感覺?；乇馨Y狀群陽性率為6.02%，該癥狀群是指由于分娩帶來的壓力，產婦表現出與外界疏遠、隔離，或逃避與分娩相關的人、事及情景等。高警覺癥狀群陽性率為18.77%，該癥狀群是指由于分娩對產婦造成生理的不適感及心理的沉重負擔，使孕婦敏感多思、精神緊張，對周圍的人或物過度應激。產婦高警覺癥狀群陽性率最高，可能與應激導致機體內分泌改變有關[8]。

3.2產后PTSD的影響因素分析

3.2.1產次 本研究顯示，初產婦發生產后PTSD的風險高。究其原因，一是由于缺乏分娩經驗，初產婦更容易對分娩產生恐懼感，增加負面分娩體驗，從而導致產后PTSD的發生[9]。二是與經產婦相比，初產婦在主觀上對疼痛更加敏感,從而放大分娩疼痛感[10]，一項納入13項研究的系統綜述表明分娩疼痛是誘發產后PTSD的高危因素[11]。三是初產婦產后自我效能較低，在新生兒護理、母乳喂養等方面經驗不足，易產生疲倦感，從而加重分娩相關的負面情緒[12]。在臨床工作中應加強對初產婦孕期保健、分娩相關知識、新生兒護理和母乳喂養等知識的健康教育，降低初產婦因缺乏分娩經驗所帶來的分娩恐懼感，同時提高初產婦產后自我效能，有效預防初產婦產后PTSD的發生。

3.2.2害怕分娩 害怕分娩是孕產婦對分娩產生的一種主觀負面情緒。本研究結果顯示，害怕分娩是產后PTSD的危險因素。日本一項研究表明，害怕分娩是初產婦和經產婦產后PTSD的重要預測因子[13]，與本研究結果一致。害怕分娩增加產后PTSD的風險，一是害怕分娩增加產婦的負面分娩體驗，包括害怕分娩疼痛、擔心在分娩過程中失去行為控制能力、擔心過多的醫療干預，如會陰側切、陰道助產等，繼而增加產后PTSD的風險[14-15]。二是害怕分娩導致產婦更加擔心新生兒健康。張素云等[16]調查570名孕婦產期心理狀態，發現具有害怕分娩情緒的孕婦更擔心在分娩過程中發生母嬰死亡、新生兒腦癱、難產等意外。鑒此，應加強孕期宣教，如胎心自我監護、分娩過程及注意事項等，產前模擬分娩，增加產婦自然分娩的信心；產時開展導樂陪伴分娩和無痛分娩等項目，減輕產婦的分娩不適感，增加分娩滿意度；產后積極為產婦提供心理護理，指導家屬多傾聽、支持、陪伴產婦。

3.2.3分娩方式 ①擇期剖宮產。本研究結果顯示，擇期剖宮產分娩產婦發生產后PTSD的風險是陰道分娩產婦的1.560倍。擇期剖宮產是一種創傷性手術，可影響產婦的生理機制，促使其機體處于應激狀態，從而導致產婦生理及心理上的創傷[17]。研究表明，擇期剖宮產會增加產婦再次妊娠時發生子宮破裂、胎盤前置、異位妊娠等風險，導致不良妊娠結局[18-19]。擇期剖宮產的這些負面影響給產婦造成嚴重心理負擔，從而導致產后PTSD發生增加。②急診剖宮產。本研究發現，急診剖宮產產婦產后PTSD發生風險是經陰道分娩產婦的2.146倍。除上述擇期手術帶來的負面影響外，急診剖宮產產婦毫無心理準備，加之急診剖宮產多病情緊急，可能對母兒結局產生不良影響。研究顯示，與擇期剖宮產相比，急診剖宮產更容易產生不愉快的分娩體驗[20]。急診剖宮產是一種緊急且具有創傷性的手術，影響產婦的免疫功能、應激調節能力，且在術后麻醉藥作用逐漸消退之后,疼痛感會顯著加劇,導致機體發生應激性炎癥反應[21]。有研究表明，急診剖宮產增加產婦發生臨床相關精神問題的易感性[22]。因此，需倡導自然分娩，嚴格把握剖宮產指征以減少剖宮產率，并對剖宮產產婦加強健康教育及心理護理，使產婦安然度過圍手術期，降低剖宮產對產婦的心理和生理創傷。

4 小結

本研究表明，產婦產后PTSD發生率較高，初次分娩、害怕分娩、剖宮產是其獨立危險因素，需引起醫護人員重視。本研究為單中心研究，有待開展多中心研究進一步驗證本研究結論。