顯微外科在口腔醫學教育中教學設計與培訓時機的探討

那思家，崔 浩，梁 想，楊耀武，屠軍波，王維戚

(1. 陜西省顱頜面精準醫學研究重點實驗室/西安交通大學口腔醫院口腔頜面外科，陜西 西安 710004；2. 軍事口腔醫學國家重點實驗室/國家口腔疾病臨床醫學研究中心/空軍軍醫大學口腔醫院口腔頜面外科，陜西 西安 710032)

口腔頜面外科學是口腔醫學教育的重要組成部分，多偏重于實踐操作，而成為一名口腔頜面外科醫生需要扎實的基本功。顯微外科技術一直被認為是口腔頜面外科“高級”的基本功，它是口腔頜面頸部軟、硬組織修復重建的必要手段。熟練掌握顯微外科操作需要花費大量的時間、足夠的耐心、持之以恒的訓練，同時規范化的顯微外科訓練對年輕醫生基本功的培養以及手術習慣的建立也尤為重要[1]。系統、科學的顯微外科教學設計對于訓練者理解和掌握顯微外科技術十分重要。傳統顯微外科培訓都是在青年住院醫師工作后開始，這個時間段青年醫師承擔高強度的臨床任務，培訓學習時間較少，社會壓力較大，而本科實習生外科臨床經驗缺乏，顯微外科培訓效果不清楚。因此，如何設計顯微外科訓練內容，何時進行顯微外科培訓，這些已經成為口腔頜面外科醫生和教育者的重要議題。

綜上，本項研究擬通過比較口腔醫學本科實習生和口腔頜面外科青年住院醫師參加顯微外科培訓后效果，評估無外科臨床經驗的本科實習生早期顯微外科培訓質量，明確顯微外科培訓的最佳時機，探索理想的顯微外科培訓內容和方法。

1 材料和方法

1.1 參培學員及教員

自2012年8月至2013年8月, 70名口腔醫學五年制本科實習生[平均年齡(23.87±2.05)歲，無外科手術經驗]和30名口腔頜面外科低年資住院醫生[平均年齡是(31.05±3.06)歲，臨床工作中未曾獨立完成顯微外科縫合]，每周參加1天的顯微外科訓練，共7天的課程，參培學員隨機分組，每組4人。

1.2 器材

培訓使用的顯微鏡(科奧達ASOM-4B)和標準顯微外科器械，導師使用頭戴式放大鏡(Surgical Acuity)指導和監督學員操作。

1.3 培訓項目

培訓內容包括理論和實踐兩部分課程，在每節課的前30分鐘進行顯微外科技術理論知識培訓，后120分鐘進行顯微外科操作實踐(表1)。

表1 顯微外科訓練課程表

1.4 評估

所有參培學員在第7天課程的最后階段通過一次測試，包括理論部分和實踐部分，采用相同評分系統進行評分。理論考試為20道多項選擇題，實踐考試包括SD大鼠的股動、靜脈預備及端端吻合(描述操作步驟)見圖1，3名導師直接考核學員的表現。

圖 1 A.大鼠腹股溝皮瓣的制備; B. 股動、靜脈嵌入式端端吻合; C. 皮瓣移植

采用評分系統[19]來評估學員在血管吻合上的表現，得分系統分值范圍從-2到+2分。依據預先設定的客觀標準評分，具體包括：操作時間、顯微器械的運用、針的正確使用、縫合打結技術、正確的剪線、縫合的邊距、靜脈的正確準備和組織保護技術(見表2)。

表2 顯微外科訓練后考核評價標準

1.5 數據分析

本實驗所得分值及數據資料輸入SPSS19.0統計軟件進行統計學分析，使用兩獨立樣本t檢驗，按P<0.05標準，對比實習學員與住院醫生進行顯微外科訓練效果。

2 結果

將口腔醫學本科實習生與口腔頜面外科青年住院醫師的培訓考核成績進行比較，結果顯示：在參培學員出勤率中，本科實習生缺席時間遠低于青年住院醫師(P<0.01)；理論考試滿分20分，本科實習生成績(15.06±1.92)高于青年住院醫師(12.73±2.49)(P<0.001)；在實踐考試各評估項目中，本科實習生在操作時間(1.37±0.59 vs 1.27±0.59)、顯微外科器械的運用(1.40±0.65 vs 1.33±0.49)、顯微外科縫合針的正確使用(1.40±0.55 vs 1.33±0.49)、縫合打結技術(1.54±0.51 vs 1.13±0.74)、正確的剪線(1.57±0.50 vs 1.20±1.56)、縫合的邊距(1.49±0.56 vs 1.47±0.52)及靜脈的正確準備(1.43±0.50 vs 1.20±0.41)7個項目的評分均高于青年住院醫師，但兩者差異無統計學意義(P>0.05)，而在實踐考試的組織保護項目(1.49±0.51 vs 0.93±0.59)和實踐考試的總分(11.69±1.58 vs 9.87±1.55)兩項中本科實習生得分明顯高于青年住院醫師，且差異具有統計學意義(P<0.01)(見表3)。所有參培學員均順利完成顯微外科課程。此外，70名本科實習生在培訓前只有4名實習生希望畢業后從事口腔頜面外科工作，而在課程結束后，有16名實習生表示對口腔頜面外科工作產生了濃厚的興趣。

表3 本科實習生和青年住院醫師考評結果

3 討論

顯微外科技術是軟、硬組織修復重建的重要手段，也被認為是外科基本操作中較為“高級”的操作。在歐美國家顯微外科培訓被納入住院醫師培訓中，并且專門設有顯微外科Fellowships[16]。自1963年我國陳中偉教授完成世界首例斷手再植術至今，我國顯微外科經歷了快速發展，并已在骨科、燒傷科、口腔頜面外科、整形外科等學科應用中成熟[17]。口腔頜面外科學是口腔醫學非常重要的部分，承擔著大量由于外傷或發育引起的顏面部畸形矯治和口腔頜面頸部腫瘤術后缺損修復重建的工作，都非常依賴于顯微外科技術[18]。因此，顯微外科培訓對于口腔頜面外科醫生的培養十分重要，它可以幫助醫生養成良好的外科操作習慣[1]。

盡管我國顯微外科技術開展得比較早，但在口腔頜面外科學領域的顯微外科訓練仍然缺乏系統科學的教學設計。因此，我們綜合參考國內、外其他學科的顯微外科教學設計，并借鑒我國口腔頜面外科教學特色對我們口腔頜面外科教學進行有效調整。結果顯示口腔醫學本科實習生和口腔頜面外科住院醫師均能通過本次顯微外科培訓較好地掌握顯微外科操作技術。這提示本次顯微外科培訓內容是較為合理的，但仍然需要在實際教學工作中進一步調整和完善。

此外，我國傳統顯微外科培訓在口腔頜面外科主要集中在青年住院醫師，是否可以在本科教學中加入顯微外科培訓，讓醫學生更早地接觸和學習顯微外科？本研究對比口腔醫學本科實習生和口腔頜面外科青年住院醫師的顯微外科培訓質量發現本科實習生表現出更強烈的興趣和熱情，并且出勤率明顯高于青年住院醫師，這可能與青年住院醫師繁重的臨床工作相關，無法全身心地投入到顯微外科培訓當中[19-20]。研究結果顯示本科實習生理論考試高于住院醫師，提示本科實習生的理論學習能力更強，可以更好地吸收理論知識。然而，在顯微外科實踐考試部分，本科實習生在所有實踐考試項目中的表現均好于住院醫師(其中七個項目沒有統計學意義)，其中在組織保護項目和實踐考試總分具有統計學意義。規范化的顯微外科訓練可以幫助青年醫生建立良好的外科基本操作和手術習慣，而我們的實踐考試結果也驗證了這一觀點。由于顯微外科培訓更好地激發了本科實習生的學習興趣(培訓前，4名本科實習生想從事口腔頜面外科方向，培訓后16名實習生想從事口腔頜面外科方向)，同時本科實習生沒有任何外科經驗，所以他們可以更好地吸收和消化理論和實踐培訓內容，并按照指導教師的要求去完成理論和實踐考試，這有利于他們養成良好的手術操作習慣。青年住院醫師由于繁重的臨床工作，他們難以專注于顯微外科培訓課程。并且由于住院醫師在臨床上多年養成的手術操作習慣，他們沒有完全按照指導教師的要求完成實踐考試，導致實踐總體成績和組織保護項目得分低于本科實習生。

在精準醫療的時代背景下，顯微外科技術顯然承擔了十分重要的角色。通過顯微外科技術可以完成組織、器官移植，血管神經吻合可以恢復術區生理功能，熟練掌握顯微外科操作，可以明顯降低手術失敗率。傳統顯微外科培訓常安排在青年住院醫師培訓中，這段時間學員不僅承擔繁重的臨床工作還要擴展各方面的醫療知識，很難專注于顯微外科的學習，并且很容易將不良的臨床操作習慣帶入顯微外科操作中，引起手術的失敗。通過本項研究提示醫學院校在口腔醫學本科教學中開設顯微外科培訓實踐課程是完全可行且非常必要的，這可以讓口腔醫學生更早地接觸顯微鏡下的精細外科操作，并養成良好的手術操作習慣。