角色扮演法與PBL結(jié)合教學(xué)模式在八年制內(nèi)分泌區(qū)段教學(xué)中的應(yīng)用探索

張 靜，焦 楊，丁石梅，董 鵬，張春虹

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西 西安 710004)

臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科。臨床思維能力是臨床醫(yī)師獨立從事臨床工作的基本素質(zhì)之一。臨床思維的形成要通過大量臨床實踐。隨著醫(yī)學(xué)院校擴(kuò)招，學(xué)生人數(shù)日益增多，患者的自我保護(hù)意識也日益增強(qiáng)，不愿配合臨床教學(xué)工作。這種“供需”矛盾，使醫(yī)學(xué)生在臨床實踐學(xué)習(xí)機(jī)會和效果不能滿足要求。如何讓醫(yī)學(xué)生在較短時間內(nèi)，盡快掌握這種臨床思維能力，成為臨床教學(xué)的重點和難點。我院自2014年起對臨床專業(yè)八年制醫(yī)學(xué)生的臨床課程采用了PBL教學(xué)模式，取得了良好的效果，也發(fā)現(xiàn)有部分不足。我科根據(jù)教學(xué)需求對PBL模式進(jìn)行了創(chuàng)新性嘗試，引入角色扮演法，與傳統(tǒng)PBL教學(xué)模式進(jìn)行對比，評價兩者的教學(xué)效果，探索這種整合模式教學(xué)對于八年制醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我校2014級和2016級臨床專業(yè)八年制醫(yī)學(xué)生，均在大學(xué)四年級學(xué)習(xí)內(nèi)分泌區(qū)段課程中，實驗組為2014級學(xué)生，共33人，接受角色扮演法+PBL新型教學(xué)模式授課。對照組為2016級學(xué)生，共37人，接受傳統(tǒng)PBL教學(xué)法授課。兩組學(xué)生在年齡、入學(xué)成績、前期內(nèi)分泌基礎(chǔ)課成績無顯著性差異，具有可比性。

1.2 研究方法

按照教學(xué)大綱內(nèi)容要求，根據(jù)臨床真實病例，由教師撰寫PBL教案。教案以故事形式展開，按疾病病情演變、診治過程，將該疾病病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、鑒別診斷、治療、預(yù)后及醫(yī)患溝通等方面內(nèi)容融入故事中。兩組所用PBL教案為同一個故事，均分為四幕，課程按四個階段，5個學(xué)時，4個PBL學(xué)習(xí)小組(每組8～10人)進(jìn)行，組內(nèi)學(xué)生輪流擔(dān)任主席、書記。根據(jù)兩組教學(xué)模式的不同需求，對部分內(nèi)容呈現(xiàn)方式做了調(diào)整，具體見表1。

表1 兩種教學(xué)模式的主要區(qū)別

實驗組(角色扮演法+PBL)課程設(shè)計:

在撰寫學(xué)生版案例時，對第一、二幕中患者基本情況、最主要癥狀、體征有一定描述(避免學(xué)生在大方向跑偏)，剩余部分問診、查體項目及內(nèi)容，留在需要學(xué)生主動采集病史的階段，教師版中對這部分有明確描述。

第1學(xué)時分別發(fā)放第一、二幕資料后，助教扮演患者角色，學(xué)生扮演接診醫(yī)生角色，根據(jù)案例的描述，詢問需要補(bǔ)充的問診及查體內(nèi)容。助教依照案例的內(nèi)容回答問題，或出示照片及視頻、音頻資料。書記對信息進(jìn)行記錄歸納。主指導(dǎo)教師觀察并記錄學(xué)生的表現(xiàn)，以便在最后反饋階段進(jìn)行點評。病史采集結(jié)束后，學(xué)生們根據(jù)獲得的信息，腦力激蕩，找出案例中的問題,提出假設(shè),歸納整理問題,制定學(xué)習(xí)目標(biāo)。一般根據(jù)學(xué)生人數(shù),合并為8～10個需要解決的問題,由每個學(xué)生認(rèn)領(lǐng)一個問題，課后查找相關(guān)文獻(xiàn),對學(xué)習(xí)目標(biāo)進(jìn)行總結(jié),為第2學(xué)時匯報與討論課程做準(zhǔn)備。

第2學(xué)時匯報與討論：學(xué)生針對第一、二幕的問題查閱資料后在小組中進(jìn)行分享、討論。

第3學(xué)時問題分析與研究：發(fā)放案例的第三、四幕資料，隨著故事(病情)的進(jìn)展，學(xué)生再次提出假設(shè),歸納整理問題,制定學(xué)習(xí)目標(biāo)，認(rèn)領(lǐng)問題。

第4學(xué)時匯報與討論：主要對第三、四幕的問題進(jìn)行匯報，結(jié)合第一、二幕查閱資料及討論的結(jié)果，由書記繪制出機(jī)制圖，對案例中所涉及的知識點進(jìn)行串接，全組討論，修改。

第5學(xué)時案例總結(jié)與答疑：由撰寫案例的教師對整個案例學(xué)習(xí)目的進(jìn)行評述,并解決學(xué)生未解決的問題,此過程是對階段學(xué)習(xí)的一次知識提升。

對照組(傳統(tǒng)PBL)課程設(shè)計：

與實驗組的區(qū)別在于：案例撰寫時，將所有需要的癥狀、體征融入學(xué)生版的故事中。在第1學(xué)時分別發(fā)放第一、二幕資料后，學(xué)生閱讀后進(jìn)行討論，歸納整理問題，認(rèn)領(lǐng)問題，課后查找資料。其余學(xué)時同實驗組，見圖1。

圖1 課程設(shè)計流程圖

1.3 效果評價

學(xué)生問卷調(diào)查。問卷設(shè)計內(nèi)容包括對案例的評價及對PBL課堂的評價。涉及病例內(nèi)容的理解、知識重點的掌握程度、理論知識的實際運用、學(xué)生溝通能力提升的效果、學(xué)生自主學(xué)習(xí)意識的提升和學(xué)生的課堂積極性、課程總體效果。問卷包括10題，每項最低分0分、最高分5分，0～5分，表示完成度從非常同意到非常不同意，滿分為50分。

教師問卷調(diào)查。問卷設(shè)計分別為教師對案例的評價及對PBL課堂的評價。包括對于授課方式、內(nèi)容編排及清晰程度、案例難度、PBL精神落實情況、案例適合架構(gòu)完整機(jī)制圖、學(xué)習(xí)目標(biāo)得當(dāng)情況、學(xué)生能力提升情況、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、課堂氣氛以及教師獲益等情況。共10題，每項最低分0分、最高5分，0～5分表示完成度從非常同意到非常不同意，滿分為50分。

指導(dǎo)教師對學(xué)生的評估。包括①腦力激蕩階段的評估(40分)；②匯報及討論階段的評估(40分)；③小組回饋能力的評估(10分)；④與小組互動及專業(yè)態(tài)度的表現(xiàn)(10分)，考核內(nèi)容包括問題獵尋能力、推理衍義能力、多層次關(guān)懷、歸納整理能力、表達(dá)能力、團(tuán)隊精神、互動態(tài)度等，滿分100分。

臨床案例分析。學(xué)生在PBL課程及理論課程結(jié)束之際，內(nèi)分泌區(qū)段見習(xí)課堂中，從病史采集、查體、輔助檢查到臨床診斷、鑒別診斷、提出治療方案，現(xiàn)場評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，采用t檢驗；以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生一般信息

我校2014級和2016級臨床專業(yè)八年制醫(yī)學(xué)生，共70名，實驗組為2014級學(xué)生共33人，平均年齡為(22.35±0.52)歲；對照組為2016級學(xué)生，共37人，學(xué)生平均年齡為(22.42±0.39)歲，兩組學(xué)生在年齡、受教育程度的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 學(xué)生對課程的主觀評價

實驗組學(xué)生對于課程的主觀評價均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組學(xué)生對課程的主觀評價

2.3 教師對課程的主觀評價

實驗組教師對于課程主觀評價均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組教師對課程的主觀評價

2.4 學(xué)習(xí)效果客觀評價

實驗組成績?yōu)?92.72±4.83)分，對照組成績?yōu)?89.92±6.42)分，兩組數(shù)據(jù)對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組PBL課堂及臨床實踐的成績

2.5 臨床實踐能力評價

見習(xí)后病例分析和現(xiàn)場提問方面，實驗組(87.72±9.57)較對照組(81.51±10.78)明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

3 討論

“十四五”規(guī)劃核心要點提出要建設(shè)高質(zhì)量教育體系，全面推進(jìn)健康中國建設(shè)。要提高全民醫(yī)療水平，就要培養(yǎng)出合格的臨床醫(yī)師，就需要高質(zhì)量醫(yī)學(xué)教育，臨床思維能力是提高醫(yī)學(xué)生診療水平的核心。2017年7月,《國務(wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》提出深化院校醫(yī)學(xué)教育改革的意見，要求提升醫(yī)學(xué)生解決臨床實際問題的能力，鼓勵探索開展基于問題的小組討論式教學(xué)(PBL)[1]。1969年，由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)教學(xué)方法。PBL是一種基于問題的教學(xué)模式，盡量把“問題”設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的情景中，逐步引導(dǎo)學(xué)生去發(fā)現(xiàn)問題→分析問題→解決問題。PBL 教學(xué)模式的優(yōu)點：①教學(xué)過程體現(xiàn)以學(xué)生的主體，教師的主導(dǎo)地位。②極大提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的自主能動性和參與的積極性。③培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊協(xié)作精神和合作能力。④強(qiáng)調(diào)學(xué)生對于知識的主體建構(gòu)，培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。⑤完成教學(xué)目標(biāo)[2]。這種教學(xué)模式與醫(yī)生診治疾病的過程極其相似，如果能夠?qū)⒗碚撝R和臨床病例很好地結(jié)合，有利于臨床思維能力的培養(yǎng)。

1986年，我國率先由上海第二醫(yī)科大學(xué)和西安醫(yī)科大學(xué)引入[1]。我院自2014年起在八年制臨床專業(yè)教學(xué)中采用了PBL教學(xué)方法，取得了良好的效果。但在PBL教學(xué)過程中，對臨床疾病的癥狀、體征部分多采用直接寫在案例中，只要學(xué)生仔細(xì)閱讀，就能發(fā)現(xiàn)這些信息。對于學(xué)生來說問診、查體這部分最基礎(chǔ)的臨床思維訓(xùn)練過程直接呈在他們面前，他們失去主動思考哪些癥狀需要細(xì)化詢問，還需要知道哪些信息可以用來幫助，需要注意到哪些體征，可能要開處的輔助檢查等鍛煉機(jī)會。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育過程中病史問診、查體部分都在臨床見習(xí)課完成，但是課時有限，學(xué)生剛開始接觸患者難免緊張，問診、查體難免遺漏，患者法律意識、自我保護(hù)意識日益增強(qiáng)，對見習(xí)醫(yī)師不愿配合，達(dá)不到見習(xí)教學(xué)的目的，反而影響學(xué)生對疾病的認(rèn)知，正常的臨床思維無法形成，降低學(xué)生學(xué)習(xí)熱情和自信心。對于臨床工作來說，問診、查體是第一時間全面掌握病例特點的最有效的方式，不僅是臨床醫(yī)生重要必備技能[3]，而且是臨床思維養(yǎng)成的重要環(huán)節(jié)。不能僅限于診斷學(xué)、見習(xí)課中，應(yīng)貫穿于整個臨床醫(yī)學(xué)教育階段。

為了彌補(bǔ)上述教學(xué)過程中的不足，我們引入了角色扮演法。它是美國精神病學(xué)家MORENO1966年所建的一種社會心理技術(shù)，通過扮演他人的社會角色，增進(jìn)對他人社會角色及自身角色的理解。1999年，已有教師將其用于醫(yī)學(xué)類課堂教學(xué)[4]。角色扮演教學(xué)法以學(xué)生為中心、教學(xué)互動為主的一種提高學(xué)生參與積極性的教學(xué)方法，且角色扮演法引入問診教學(xué)有助于提高學(xué)生問診技能水平[5]。

角色扮演+PBL教學(xué)法，加入了角色扮演，這種形式不同于以往傳統(tǒng)PBL，為學(xué)生創(chuàng)造了更為真切的臨床情景，對PBL教案的病史采集部分增加了學(xué)生主動參與程度，學(xué)生感覺新奇，使他們對學(xué)習(xí)更感興趣、課堂氛圍更加活躍。通過主動采集病史，使他們的臨床思維從病史采集到臨床診治有了完整的訓(xùn)練，有了更多的獨立思考的機(jī)會；同時訓(xùn)練了綜合分析能力和知識運用能力，加深對課本理論知識的認(rèn)識和理解；在特定的情景中鍛煉學(xué)生的醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊協(xié)作性及社會實踐性；在反饋階段，助教對病史采集表現(xiàn)進(jìn)行點評，使學(xué)生能更客觀地認(rèn)識到自己的優(yōu)點及不足，使診斷思維得到真正地提高。

PBL教學(xué)理論上要求由一位教師帶一個小組，分組討論，因此，需要更多教師，才能發(fā)揮教師的引導(dǎo)作用。PBL教學(xué)對教師的教學(xué)技能和課堂組織駕馭能力要明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)，對于指導(dǎo)教師的要求較高，很多青年助教經(jīng)驗不足，在參與角色扮演的過程中，對于他們也是一次觀摩學(xué)習(xí)的機(jī)會，為PBL教學(xué)補(bǔ)充師資力量。助教也是年輕醫(yī)師，通過扮演患者角色，能更具同理心，在醫(yī)療工作中更容易理解患者，融洽醫(yī)患關(guān)系。

有文獻(xiàn)報道將PBL結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patient,SP) 教學(xué)法應(yīng)用于臨床教學(xué)中。SP是指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能夠準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的臨床問題并且能恒定、逼真地復(fù)制真實臨床情況的正常人或者病人，他們既可模擬病人，又可經(jīng)過培訓(xùn)后對學(xué)生的技能進(jìn)行記錄并加以評估，同時還可以將評估意見及時反饋給學(xué)生。屈育莉等人在八年制醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)中采用SP結(jié)合PBL教學(xué)模式,能有效提高學(xué)生靈活應(yīng)用知識的能力，不僅能系統(tǒng)地掌握理論知識，又能更好地提高實踐技能[6]。高懿卓等人將標(biāo)準(zhǔn)化病人與遠(yuǎn)程問診相整合的教學(xué)模式在本科生內(nèi)科學(xué)理論課PBL課程中應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)該模式能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及主觀能動性，提高成績的優(yōu)勢優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法[7]。將SP與PBL教學(xué)法融合，也是一種能夠鍛煉醫(yī)學(xué)生臨床思維的好方法，也能解決以往臨床教學(xué)中難以找到具有病情典型又愿意配合教學(xué)的患者的問題，使每個醫(yī)學(xué)生都可以面對同樣的病人和問題，提高了評估教學(xué)結(jié)果的可靠性。

兩種方法相比較，角色扮演法結(jié)合PBL教學(xué)法案例中的患者由助教教師扮演，一方面避免了一般標(biāo)準(zhǔn)化患者因為不了解醫(yī)療過程而機(jī)械、呆板的缺點，發(fā)揮了教師的引導(dǎo)地位，且可以多次配合學(xué)生依次完成病史采集，并能及時明確指出學(xué)生采集病史時的具體錯誤并加以分析，使學(xué)生真正發(fā)現(xiàn)問題之所在。另一方面由于帶教教師醫(yī)學(xué)知識豐富，便于培訓(xùn)，同時對疾病癥狀的認(rèn)識也比較深刻，更容易扮演相對真實的患者[8]。只要腳本撰寫好，助教短時間內(nèi)就可以掌握角色，基本上沒有花費。而SP的培訓(xùn)需要大量的資金和時間投入,對于教學(xué)經(jīng)費緊張的單位和臨床工作繁重的教師，實施確有困難。

客觀地說，這兩種方法有助于學(xué)生盡快地、完整地、正確地形成良好的臨床思維，能更好地發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，更多地掌握知識與技能。但還是有一個共同的缺陷，就是對患者體格檢查不能100%模擬。所以，還需要在查體等臨床實踐方面在見習(xí)課中加強(qiáng)。另外，如果要更真實地訓(xùn)練學(xué)生的查體技能，還可以考慮在體格檢查方面使用模擬人。

總之，臨床思維是醫(yī)學(xué)生開啟診斷大門的一把鑰匙，進(jìn)行臨床診治的PBL教學(xué)法對于發(fā)揮學(xué)生主觀能動性，訓(xùn)練臨床思維能力、溝通能力等方面有著非常顯著的作用。臨床實踐和科學(xué)思維是臨床思維兩大要素，角色扮演法與PBL相結(jié)合，能夠?qū)烧呒骖櫍ㄟ^對這種模式的靈活運用，能夠在臨床教學(xué)中獲得更好的教學(xué)效果。