基于CDIO理念的CBL模式在口腔住培醫師牙周教學中的探索

李曉嵐，劉洋靖雯，趙川江，李希庭

(中山大學光華口腔醫學院附屬口腔醫院:1.教育事務部/廣東省口腔醫學重點實驗室，廣東 廣州 510055;2.牙體牙髓病科/廣東省口腔醫學重點實驗室，廣東 廣州 510055;3.牙周病科/廣東省口腔醫學重點實驗室，廣東 廣州 510055)

口腔醫學是一門實踐性很強的學科，牙周病學是與其他專科如修復學、正畸學和種植等密切相關的臨床基礎學科，牙周臨床教學質量關乎口腔醫學整體教育質量。口腔醫學生在本科階段通過臨床實習，掌握牙周常見病的診斷和治療常規，臨床思維和醫患溝通能力也可獲得一定的培養。然而，由于本科階段牙周專科實習期短，此外醫療環境變化，接觸病例較少或病種單一等原因，使得牙周臨床系統培訓在本科實習階段難獲得理想效果，存在綜合診療能力和崗位勝任力不足的問題。住院醫師規范化培訓是培養本科畢業后合格執業醫生的必經之路[1]。相比于本科教育，住院醫師規范化培訓更側重于提升住培醫師系統性診療思維和序列治療設計能力，培養其創新管理，團隊協作和應變技巧等個人綜合素質，以能熟練應對臨床突發狀況，從而更好地適應社會的需要[2]。

1 現階段牙周臨床教學模式的局限性

目前牙周臨床教學多采用教師為主體的傳統灌輸式傳授，以疾病為脈絡展開講解。存在的問題有：①部分知識點抽象枯燥，存在理論和實踐脫節的現象。住培醫師常為了完成工作量而接診病人，缺乏主動學習的熱情。②過于注重專科基礎知識和基本操作教學，對牙周相關的系統臨床思維和序列治療設計重視不夠。③隨機應變能力不足，醫患溝通技巧欠佳，團隊協作意識欠缺，工作效率低下。我科臨床帶教中已試行以問題為導向(Problem-Based Learning，PBL)聯合以團隊為基礎(Team-Based Learning，TBL)的教學模式，并取得一定的教學效果[3]。PBL教學以問題為導向，主要是針對知識點的學習，各要素之間相對獨立，缺乏整合的聯系。當面對綜合性病例時，學生往往不能快速有效地進行整體規劃、系統設計、有效溝通與施行操作。而TBL教學以團隊為基礎，其優點在于實現了學生的拓展性學習和討論協作，但是還存在各級人員之間的分工明確性不足，工作效率低下等問題。因此，在具體的臨床帶教中對以往的教學模式進行適當的改良尤為必要。

2 基于 CDIO 教育理念的CBL模式

2.1 CBL教學模式和CDIO 教育理念

以病例為基礎的CBL(Case-based learning)模式是基于以問題為基礎的PBL模式發展而來，通過對選擇病例的分析討論，能夠形象且直觀地展示教學內容，是一種經典的培養和提高學習者解決實際問題能力的教學方法[4]，目前在臨床實習階段得到了廣泛應用。由于牙周疾病的診斷治療涉及的階段及步驟相對繁雜，還可能出現反復進行，每一步均涉及多個知識點。通過典型病例可以對知識點進行聚類，例如解剖病理、發病機制和臨床表現相關的知識點在診斷分析時橫向貫通，治療步驟的先后和應用技術在操作中縱向整合，將使住培醫師對牙周病學有一個全局性、系統性的認識。

近年來被關注并逐步應用于醫學教育和衛生領域職業培訓的CDIO工程教育理念，CDIO 分別代表C-構思(Conceive)、D-設計(Design)、I-實施(Implement)、O-運行(Operate)[5]。其以培養應用型人才為目標，培養大綱將學生的能力分為基礎知識、個人能力、思維能力、團隊協作及溝通能力四個層面[6]。即基于分析問題、解決問題的主線，將理論與實踐相結合，培養學生在社會環境下針對獨立系統的專業技術知識、實際操作能力、團隊協作能力以及項目管理能力。有研究報道基于 CDIO 教育理念的教學模式促進了急診專業綜合素養的提升[7]，或探索八年制醫學教學課程基于元認知策略的CDIO教育模式[8]，但在臨床教學方面的應用探討較少[9-10]。目前尚未見有關基于CDIO理念的教學模式在牙周臨床教學應用研究的報道。

依據上述理念，為了改變原有以學科為中心的焦點式模式，體現了“以學生為主體，以教師為主導”的現代教學觀，本研究通過以協作小組為中心，病例完成為任務驅動，把基于 CDIO 教育理念的CBL模式應用于口腔住院醫師規范化培訓的牙周臨床教學中，探討其對牙周臨床教學效果的作用。

2.2 基于 CDIO 教育理念的CBL模式的構建

在牙周理論方面，我們除了按照解剖結構、病理生理、發病機制等縱向整合來授課以求對疾病全方位理解之外，同時以常見臨床癥狀為主線進行橫向分析，強調疾病診斷程序的知識樹邏輯思維，培養住培醫師在臨床實踐中快速準確的診斷能力。

以具體案例為基礎，在真實的臨床環境中進行研討任務驅動式教學。住培醫師形成協作小組，分工完成資料的收集整合，通過自學式、交互討論式和啟發式情景教學，帶教教師引導住培醫師提出需要解決的共性和個性問題，重新組合知識點并制定治療方案。在臨床操作技能訓練方面，以協作小組為中心，每人有明確的角色分工職責，根據案例情景借助醫學模型模擬及演練，尤其流程重點和操作難點環節，進行反復討論，確保診療的順利實施。最后，帶教教師定期與住培醫師討論分析案例的共性和特性，依據學科進展以點帶面，多向擴展理論脈絡，加強對同組疾病內容的理解；進一步通過形成完整的病例匯報，激發住培醫師學習的主觀能動性和創新能力，提高綜合運用所學知識分析和解決實際問題的能力。

基于CDIO理念的CBL模式的臨床教學流程見圖1。例如，口腔修復科轉診需要做冠延長手術的患者，住培醫師3人形成團隊，1人負責接診(診治者)，1人負責儀器器械的準備(助手)，1人負責記錄和協調各個環節(協調者)。構思階段小組整理資料，分析醫患需求；設計階段根據循證檢索擬定治療計劃；實施階段帶教教師確認治療方案，利用醫學模型指導住培醫師演練從接診到術后隨訪的每一步驟。在教師的指導下練習相關臨床技能，關注操作細節，具有無風險性、操作的可控制性、練習的可重復性等優勢。期間可設置不同的場景(包括嚴重基礎性疾病患者單獨就醫、疑似傳染病患者需要有創性治療等)以考察住培醫師的溝通技巧、管理能力和臨床應變能力等。

圖1 基于CDIO理念的CBL模式的臨床教學流程

3 基于CDIO教育理念的CBL教學模式在牙周臨床教學的初步應用探索

3.1 研究對象與方法

我們將2018 年6月至2019 年12月期間進入中山大學附屬口腔醫院牙周科進行規范化培訓的住培醫師，采用隨機數學表法分為實驗組和對照組。對照組采用PBL聯合TBL的教學模式，實驗組采用基于CDIO理念的CBL教學模式。

3.2 教學效果評價方式

教學效果評價包括三部分：出科理論考試、臨床技能考試和無記名問卷調查。出科理論考試采用面試形式，包括牙周基礎理論和病例分析；臨床技能考試包括常規技能、團隊協作能力、醫患溝通與應變技巧三項指標。調查問卷內容包括：教學模式、學習自主性、理論系統認知、序列治療思維、基本操作技能、創新能力、團隊分工與協作、有效溝通與工作效率、醫患溝通技巧和案例典型與因材施教十個方面。

3.3 應用效果

3.3.1 基于CDIO理念的CBL教學模式的優勢

綜合理論和臨床技能考試結果顯示，實驗組住培醫師的病例匯報成績(P=0.037)、團隊協作意識成績(P<0.001)與醫患溝通與應變技巧成績(P=0.024)均優于對照組。這說明接受基于CDIO理念的CBL教學模式的住培醫師，對基礎理論的運用更為靈活，臨床思維更系統全面，治療方案個體優化程度高；能通過舉一反三，最終對本類疾病有一個更為完整和全面的認識；同時也具有更強的團隊協作意識，掌握更多的醫患溝通和應變技巧,見表 1。

表1 兩組住培醫師出科理論考試和臨床技能考試成績比較

問卷調查結果顯示住培醫師對基于CDIO教育理念的CBL教學模式表示滿意(P<0.001)，并對自我專業綜合素養的提高具有較高的認可，見表2。

表2 兩組住培醫師問卷調查結果比較

3.3.2 基于CDIO理念的CBL教學模式的不足

兩組在理論考試的牙周基礎理論成績(P=0.760)、臨床技能考試的常規技能(P=0.236)以及問卷的基本操作技能自我評價差異無統計學意義。說明對于已接受專業教育的住培醫師，基于CDIO教育理念的CBL教學模式對專業基礎知識方面僅起到鞏固加強作用，而更側重于系統性診療思維的完善、自主學習創新能力的提高以及溝通協作和應變技巧等綜合素養的提升。

4 討論

口腔醫師規范化培訓的重要內容，不僅是提升臨床專業技能，搭建理論知識網狀脈絡，更重要的是培養臨床思辨能力，包括如何完善系統性診療思維和序列治療設計，找到診治的最佳切入點；如何全面提升自學創新、溝通協作，以面對復雜的臨床實際問題和突發狀況，從而更好地適應醫學日新月異的發展以及人民群眾健康服務的新需求。CDIO理念和CBL模式的結合，可彌補臨床(亞)專科教學過程中存在的培訓時間不足導致理論與實踐脫節的問題。本研究的教學效果評價結果表明，實驗組和對照組在基礎理論和基本操作技能的考核成績并無明顯差異，但是實驗組住培醫師能通過明確分工和團隊協作，迅速地進行病例資料整合分析，靈活運用基礎理論制定個性化治療方案；而在綜合演練環節中更嫻熟地進行臨床溝通，應變及時，操作流暢，并對自我專業綜合素養的提高具有較高的認可。這提示基于CDIO教育理念的CBL教學模式符合培養專業知識網絡寬廣、實踐操作能力強、同時具備理性臨床思維和感性人文素質的醫學人才的要求。

目前，基于CDIO教育理念的CBL教學模式在口腔醫學規范化培訓的應用還處于嘗試和探索階段，仍然需要在教學實踐中不斷完善。筆者認為，強調“讓住培醫師成為學習主體”，不僅需要保證所有學生參與到自主學習和解決問題的討論中來，鍛煉臨床辯證思維，養成主動終身學習的意識。還需關注以下幾個方面：師資水平和師資數量、教學資源積累以及制度評價與保障體系。首先，這種“授人以漁”的授課方式對教師提出了更高的要求。典型案例的完整治療涉及多個專科，指導教師的引導起著關鍵作用，通過即刻點評和集中總結，掌握好學習進度并及時調整教學策略并激發自主學習，以達到因材施教的目的。因此如何進行住培醫師指導教師師資選擇和培訓，尤其是涉及交叉學科教學的師資培訓尤為重要。其次，注重實例的分析拓展，依據系統邏輯進行知識聚類，借助電子病案系統和醫學模型，形成以臨床病例為中心的教學資源庫，通過情景虛擬教學和線上教學，再現同一組疾病的診斷、分析、方案設計和療效(縱向)追蹤，拓展教學的時間和空間，達到教學資源分配最優化。構建教學質量綜合評價體系。目前對于“基于CDIO教育理念的CBL教學模式”的評價僅僅是短期的專科醫師對住培醫師的培養結果單向評價，但環節測評不足，亦未涉及多方參與的長期互動綜合評價。需要進一步構建由培訓對象、帶教教師、醫學專家甚至用人單位為評價主體相互進行的多元化、過程性和綜合性評價體系。

5 結語

口腔醫學的特點要求執業醫師不僅能獨立操作，還要善于團體協作，這與工程教育的微項目管理具有相似的特點。基于CDIO教育理念的CBL教學模式涵蓋了基礎理論-診斷思維-治療方案-療效追蹤全程，住培醫師成為學習主體，在帶教教師的指導下，通過構思-設計-實施-運行，獨立完成問題的剖析，逐步理清系統的整體結構，認識到每一個口腔臨床案例既包括本類疾病的共性特征也具有其獨特性，最終明確 “方案不止一個”，只要思路正確，方法得當，治療設計是多元化的。基于CDIO教育理念的CBL教學模式全面體現職業素質培養和技術能力并重的思路，客觀評價住培醫師專業知識、個人技術、創新管理以及團隊協作等綜合的崗位勝任力，從而達到創新型和實用型人才的培養目標，值得在口腔專業臨床教學中進一步探索和應用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明李曉嵐：數據統計分析和論文撰寫；劉洋靖雯：問卷調查和資料收集；趙川江：指導臨床教學活動和教學效果考核；李希庭:研究總體設計和臨床教學考核