全科師資教學門診分級分層帶教現(xiàn)狀調(diào)查

邱 艷，鄭園園，孫 瑩，劉 穎，任 文，任菁菁

(1.浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學科，浙江 杭州 310003；2.長慶潮鳴街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 杭州 310003；3.閘弄口街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 杭州 310003)

在我國，全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(以下簡稱“住培”)是培養(yǎng)優(yōu)秀全科醫(yī)師的主要途徑，全科住培醫(yī)師完成培訓后大多回到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院工作，面對的患者以門診患者為主，然而目前我國全科住培醫(yī)師仍以專科病房輪轉(zhuǎn)為主，帶教教師多為專科教師，接受的培訓也是以疑難、重癥的病房教學為主，教學內(nèi)容缺乏實用性[1]，結(jié)業(yè)后很難將所學知識應用到未來實際工作中。2010年《柳葉刀》雜志發(fā)布的《21世紀醫(yī)學教育展望報告》中指出第三代醫(yī)學教育改革是以體系為中心，以提升整個衛(wèi)生系統(tǒng)能力為目的，借鑒全球經(jīng)驗，針對性地培養(yǎng)勝任力的新教育體系[2]。因此，為提高全科住培醫(yī)師的崗位勝任力，全科門診教學應作為規(guī)范化培訓階段的重中之重。

目前關(guān)于全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地全科師資門診帶教能力評估較少，分級分層的教學門診帶教更少。本研究擬通過自行設(shè)計的問卷對全科住培基地的全科師資進行調(diào)查，了解教學門診全科師資分級分層帶教情況及其培訓需求，以期為全科住培醫(yī)師提供更好的分級分層教學門診。

1 對象與方法

1.1 研究對象

全科住培基地的全科師資，包括社區(qū)實踐基地全科師資。

1.2 研究方法

本研究采用問卷調(diào)查法，于2019年8月及2020年12月，在全科師資微信群對全科師資進行問卷調(diào)查，調(diào)查問卷參照毛玲娜等人[3]的研究。

師資版問卷內(nèi)容包括：①一般情況。性別、年齡、文化程度、職稱、工作年限、從事帶教時間、是否接受師資培訓以及培訓級別、培訓內(nèi)容是否包括門診帶教等；②帶教現(xiàn)狀調(diào)查。帶教是否體現(xiàn)分級分層、全科住培醫(yī)師每日接診人次數(shù)、帶教后是否給予指導等；③帶教能力自評。參考《全科教學門診師資帶教考核表》(百分制)進行評分，共分為60分以下、60～70分、70～80分、80～90分以及90～100分五個分數(shù)段6；④教學門診帶教意愿及需求調(diào)查。帶教意愿程度、愿意從事帶教原因、不愿意從事帶教原因、希望提高的教學能力以及師資培訓形式等。

為真實客觀反映全科師資的門診帶教情況，選取浙大一院全科住培基地，對正在參加全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師發(fā)放關(guān)于全科師資門診帶教情況的調(diào)查問卷，要求匿名真實填寫，共發(fā)放22份，回收有效問卷22份，有效回收率為100%。住培醫(yī)師版調(diào)查問卷根據(jù)師資版內(nèi)容自行設(shè)計，內(nèi)容包括：①一般情況。性別、年齡、GPS分層；②對教學門診帶教師資的評價。師資帶教是否體現(xiàn)分級分層、教學門診每日獨立/半獨立接診人次數(shù)、帶教后師資是否指導反饋。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般情況

本研究在浙江省及全國全科綜合醫(yī)院兩個微信群發(fā)放電子版調(diào)查問卷，共回收有效問卷41份。其中，浙江省25人，廣東4人，河南2人，天津2人，北京、內(nèi)蒙古、遼寧、江蘇、廣西、海南、江西、四川各1人。

被調(diào)查的全科師資中，男性16人(39.0%)，女性25人(61.0%)；平均年齡(44.1 ±7.4)歲；職稱以主任醫(yī)師為主(48.8%)，其次是主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師。從事全科醫(yī)療工作的時間平均為(9.2 ±6.3)年；從事帶教時間平均為(10.4±8.4)年；從事全科住培醫(yī)師帶教時間平均為(4.8±4.8)年。此外，63.4%的研究對象參加過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，95.1%的研究對象均參加過院級、省級與國家級師資培訓；其中92.7%的師資培訓涉及門診帶教內(nèi)容。

表1 研究對象基本信息

2.2 全科師資門診帶教現(xiàn)狀分析

如表2所示，住培醫(yī)師反饋全科門診帶教均采用分級分層培訓模式，與師資自評結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。關(guān)于住培醫(yī)師接診頻次，住培醫(yī)師反饋與師資自評均以每日(2～10)人次為主(81.8% vs. 51.0%)，兩者間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對于帶教后師資指導情況，住培醫(yī)師反饋與師資自評均以每次都會指導為主(65.0% vs.51.2%)，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 全科師資門診帶教情況對比分析[n(%)]

進一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，63.4%(26/41)師資認為針對一年級住培醫(yī)師的門診教學應以病史采集和體格檢查帶教為主；61.0%(25/41)的師資認為二年級住培醫(yī)師應以訓練疾病診斷及鑒別診斷的半獨立接診為主；90.2%(37/41)的師資認為三年級住培醫(yī)師應以獨立接診為主。

2.3 全科師資門診帶教水平現(xiàn)狀

根據(jù)《全科教學門診師資帶教考核表》(百分制)對研究對象進行考評，53.7%的師資自評為(70～80)分。

表3 全科師資教學門診帶教水平分析[n(%)]

2.4 全科師資帶教意愿及需求調(diào)查

表4顯示，被調(diào)查的全科師資中愿意從事教學門診帶教的占82.9%，愿意帶教原因中，教學相長占61.0%，喜歡教學占19.5%。另外，對全科師資希望提高的教學能力進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)90.2%的師資希望繼續(xù)提高教學門診帶教能力，73.2%的師資希望提高病例討論能力，65.9%的師資希望提高教學管理能力，58.5%的師資希望提高教學查房能力，48.8%的師資希望提高床旁教學能力，2.4%的師資希望提高綜合能力，2.4%希望提高技能崗位勝任力。對于希望參加的培訓形式，以短期培訓班(占68.3%)、參觀學習(占58.5%)和工作坊(占56.1%)為主，其次是遠程網(wǎng)絡(luò)學習與微信公眾號/微課自學，均為46.3%。

表4 全科師資帶教意愿與培訓需求

3 討論

早在19世紀，國外教育學者肯定了門診教學在臨床教學中的重要作用[4]。我國醫(yī)院教育者同樣認識到教學門診的重要性，并將教學門診應用于實習醫(yī)生教學中，如2008年協(xié)和醫(yī)院普通內(nèi)科開展的每周一次的實習醫(yī)生教學門診[5]。然而，對于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段教學門診重視程度不夠[6]，盡管有學者闡述教學門診的重要性[7]。

目前我國常見的教學門診主要有三種形式：觀摩門診、助手門診與督導式門診。觀摩門診多用于實習醫(yī)師教學門診，也有用于一年級住培醫(yī)師的[1,6,8]。2017年起，浙大一院全科不再沿用我國普遍采用的教學門診形式，開始借鑒美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會(Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME)的 Milestones評價體系，打造基于勝任力培養(yǎng)的導航式全科醫(yī)生培養(yǎng)(GP-S)模式[9]。該模式針對教學門診開展分級分層培訓，要求一年級完成常見未分化疾病≥40例/月，常見慢性病≥40例/月；二年級完成常見未分化疾病≥50例/月，常見慢性病≥50例/月；三年級完成常見未分化疾病≥60例/月，常見慢性病≥60例/月。同時，要求一年級半獨立接診≥20例/月，獨立接診≥4例/月；二年級半獨立接診≥30例/月，獨立接診≥10例/月；三年級獨立接診≥20例/月。其中，半獨立接診包含獨立問診或體格檢查，獨立接診包括獨立問診、體格檢查、病例總結(jié)分析、制定診療方案，導師最后把關(guān)并指導，即督導式門診。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不僅浙大一院，我國其他全科住培基地在實施教學門診時也嚴格實施分級分層培養(yǎng)模式，為住培醫(yī)師每日提供合適機會進行半獨立/獨立接診，該調(diào)查結(jié)果顯示住培醫(yī)師與全科師資意見一致，可以真實反映全科教學門診帶教現(xiàn)狀。對于門診帶教后指導，一半以上的住培醫(yī)師與師資均認為有帶教后每次均有指導，實際工作中，仍有住培醫(yī)師反饋師資沒有及時指導，可能與跟診當日門診患者基數(shù)較大，帶教教師沒有充足時間給予指導和反饋有關(guān)。

本次調(diào)查的全科師資工作年限、帶教年限、年齡結(jié)構(gòu)、文化程度與職稱與毛玲娜等人調(diào)查結(jié)果一致[3]。然而，目前我國的全科醫(yī)學師資，尤其是社區(qū)全科醫(yī)學師資在教學經(jīng)驗上相對缺乏，教學能力也相對薄弱，尚不能滿足全科醫(yī)學人才培養(yǎng)的需求[10-11]。本次調(diào)查顯示我國全科師資的門診帶教能力目前已達到中上水平，這離不開國家大力發(fā)展全科的重要舉措，注重培養(yǎng)全科師資有關(guān)。

隨后，對全科師資進行帶教意愿與原因、希望提升的教學能力及培訓方式選擇上進行調(diào)查，結(jié)果顯示大多數(shù)全科師資愿意參加帶教工作，其愿意參加帶教的全科師資比例明顯高于杭州市中心城區(qū)社區(qū)全科師資[3]。分析原因發(fā)現(xiàn)全科師資普遍認為教學相長，這與被調(diào)查者所在單位的整體水平以及重視教學工作有關(guān)。

對全科師資希望提高的教學能力進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，仍有超過半數(shù)的全科師資希望繼續(xù)提高教學門診帶教能力，而且他們希望可以通過短期培訓班、參觀學習或工作坊的形式來進一步提升。的確，在實際教學門診帶教過程中，住培醫(yī)師的接診往往會減慢看診速度，加之我國人口眾多，門診患者經(jīng)常扎堆的情況下，患者往往因為候診時間太長引起醫(yī)患沖突。面對這些情況，全科師資該如何做好門診教學呢？

1991年國外學者研究發(fā)現(xiàn)，優(yōu)秀門診教師應擅長的帶教技能有：教學前與學生溝通期望、教學中激發(fā)學生的學習興趣和熱情、鼓勵學生參與教學過程、注重醫(yī)患溝通、展示良好的行為榜樣、少而精的教學點、及時給予反饋等[12]。因此，一個好的門診教學應該是在寶貴的門診時間內(nèi)，教學點少而精、重點突出。不建議全科師資在教學門診將所有的知識傾囊相授，娓娓而談，尤其是富有教學熱情的教師應該避免。關(guān)于反饋，由于我國門診患者較多，下一個患者就診前完成上一位患者的及時反饋略有難度，因而可以待門診結(jié)束后利用15～30分鐘時間，采用“三明治”法對住培醫(yī)師進行集中反饋[6]。

綜上所述，全科住培基地全科師資門診教學帶教水平較高，且大多數(shù)遵循分級分層帶教模式，仍需不斷接受師資培訓來提升個人帶教能力。充分準備、少而精且重點突出的教學點、及時反饋指導是全科師資可以借鑒的門診教學方法。