脂蛋白相關磷脂酶A2 與青年缺血性腦卒中關系的臨床研究

張亞玲 張順清 張芯蕾

新鄉醫學院附屬濮陽市人民醫院，河南 濮陽457000

缺血性腦卒中是指各種腦血管病變所致腦血液供應障礙，導致局部腦組織缺血、缺氧性壞死而迅速出現相應神經功能缺損的一類臨床綜合征，其高發病率、高致殘率、高病死率、高復發率給家庭、社會帶來沉重負擔［1］。隨著社會發展，人們工作和生存壓力日益增加，飲食結構、生活方式發生了巨大的改變，青年缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS）近年來發病率呈明顯的上升趨勢［2］。青年IS是指發生在18～45歲的缺血性腦卒中，占全部腦卒中的5%～10%。青年IS在發病危險因素及預后等方面與老年IS有很大差異［3］，常見原因為高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、家族史、高同型半胱氨酸血癥、阻塞性睡眠呼吸暫停、心房纖顫、心臟瓣膜病，少見原因為動脈炎、卵圓孔未閉、遺傳性疾病、偏頭痛、動脈夾層、服用避孕藥等［4］。臨床中部分青年患者不具備傳統危險因素仍發生缺血性腦血管病事件，說明僅考慮傳統危險因素已不足以預測該類疾病的風險，故在控制傳統危險因素的基礎上積極探索新型危險因素對青年IS的防治具有重大意義。

動脈粥樣硬化在缺血性腦卒中的發生發展中發揮重要作用，其主要病理基礎為血管炎性反應，血漿脂蛋白相關磷脂酶A2（lipoprotein- associated phospholipase A2，Lp-PLA2）正是一種新型炎性因子［5］。Lp-PLA2 由成熟的巨噬細胞合成分泌，對血小板活化因子（platelet activating factor，PAF）具有水解作用，進而使其活性消失［6-7］，也可以水解氧化低密度脂蛋白（ox-LDL），產生炎性介質，使血管內皮發生損傷，進而促進粥樣硬化形成，最終引起動脈硬化性腦梗死。與傳統炎性因子相比，Lp-PLA2具有操作簡便、特異性高的特點，且2015 年頒布的《脂蛋白相關磷脂酶A2臨床應用專家建議》已推薦動脈粥樣硬化缺血性腦卒中患者進行檢測Lp-PLA2［6］。

目前Lp-PLA2與缺血性腦卒中關系的研究對象主要是中老年IS 患者，而有關青年IS 研究臨床報道甚少，故本研究抽取濮陽市人民醫院的青年IS首發患者為觀察對象，旨在研究青年IS 發病及短期預后與Lp-PLA2的關系。

1 對象和方法

1.1 研究對象本研究采取連續性納入方法，納入2018-06—2019-012 在濮陽市人民醫院神經內科入住的113 例青年IS 首發患者為腦梗死組，同樣方法納入同期住院的32 例短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）患者為TIA 組，34 例周圍性眩暈患者為眩暈組（非缺血性腦血管病對照組）。以上患者年齡18 ～45歲，發病至入院時間均≤48 h。

1.1.1 腦梗死組納入標準：（1）符合2018 年AHA/ASA 急性缺血性腦卒中患者的早期治療指南［8］；（2）首次發病，有神經系統定位體征，頭顱CT 或MRI 顯示有責任病灶。

1.1.2 TIA組納入標準：（1）符合《短暫性腦缺血發作的中國專家共識更新版（2011 年）》；（2）MRI 顯示無新發梗死灶。

1.1.3 眩暈組（非缺血性腦血管病對照組）納入標準：（1）符合2017年《眩暈診治多學科專家共識》；（2）MRI提示無新發梗死灶及缺血灶。

1.1.4 排除標準：（1）NIHSS評分＞17分或大面積腦梗死（梗死病灶體積大于大腦半球2/3 部分）；（2）出血性腦卒中及梗死后出血轉化；（3）既往顱腦占位、顱腦外傷及顱腦手術者；（4）無法配合評估的嚴重認知功能障礙者；（5）嚴重心理異常或精神障礙者；（6）嚴重循環、呼吸功能衰竭，肝、腎功能不全者。

1.2 采集基線資料入組所有對象建立完整的個人資料數據庫檔案，由專業培訓過的住院醫師進行嚴格質控，對不能按時來院復診者進行家訪。所有入組患者對本研究均知情同意并簽署知情同意書。該研究通過濮陽市倫理委員會批準。

1.3 血漿Lp-PLA2 的檢測方法Lp-PLA2 的檢測采用免疫層析法。所有患者于入院次日清晨空腹采集肘靜脈血5 mL，均在抽血2 h內以3 800 r/min離心5 min，離心半徑5 cm，分離出血清，使樣本溫度維持在（25±2）℃。所有樣本由我院檢驗科專業人士檢測，嚴格按照操作說明操作。

1.4 發病時神經功能缺損程度及預后評估患者入院第1 時間進行美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分，判定患者入院時病情，0 ～4 分為輕度腦卒中，5～15分為中度腦卒中，16～17分為重度腦卒中。

出院后囑咐患者積極控制血壓、血糖、血脂，規律服用阿司匹林腸溶片及他汀類藥物，且常規進行個體化康復訓練。3 個月后采用改良Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）評估腦梗死患者短期預后，將其分為預后良好組和預后不良組。預后良好組納入標準：患者臨床癥狀減輕，改良Rankin量表0 ～2分，預后不良組納入標準：患者腦梗死復發或死亡或改良Rankin量表3～5分。

上述評估方法由經過培訓的神經內科主治醫師進行，指導性語言及測評環境均統一。

1.5 統計學方法使用SPSS 21.0 統計軟件進行數據處理，計量資料符合正態分布的用均數±標準差（x±s）表示，3組比較采用單因素方差分析，組間比較采用LSD-t檢驗；不符合正態分布的用中位數（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗。計量資料用頻數、率（%）表示，采用χ2檢驗。缺血性腦卒中危險因素進行多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組基線資料比較腦梗死組、TIA組及眩暈組患者年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；3組患者高血壓、糖尿病、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、飲酒構成比比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data among the three groups

2.2 3 組血漿Lp-PLA2 水平比較3 組血漿Lp-PLA2水平比較差異有統計學意義（P＜0.01），且呈下降趨勢。見表2。

表2 3組血漿Lp-PLA2水平比較 （x±s）Table 2 Comparison of serum Lp-PLA2 levels among the three groups （x±s）

2.3 不同神經功能缺損程度腦梗死患者血漿Lp-PLA2 水平比較3 組血漿Lp-PLA2 比較，結果顯示輕度腦卒中組、中度腦卒中組、重度腦卒中組血漿Lp-PLA2 水平差異有統計學意義（P＜0.01），且呈升高趨勢（表3）。

表3 輕度、中度、重度腦卒中組血漿Lp-PLA2水平比較 （x±s）Table 3 Comparison of plasma Lp-PLA2 levels in mild, moderate, and severe stroke groups （x±s）

2.4 腦梗死相關危險因素回歸分析將腦梗死是否發病作為因變量，其他相關因素包括血脂異常、高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、吸煙史、飲酒史、Lp-PLA2 為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析，結果提示血脂異常、高血壓、高同型半胱氨酸血癥、Lp-PLA2是腦梗死的危險因素（P＜0.05，表4）。

表4 腦梗死相關危險因素多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors related to cerebral infarction

2.5 不同預后的腦梗死患者血漿Lp-PLA2 水平比較2 組血漿Lp-PLA2 水平比較，預后良好組血漿Lp-PLA2 水平低于預后不良組，差異有統計學意義（P＜0.001，表5）。

表5 不同預后的腦梗死患者血漿Lp-PLA2水平比較Table 5 Comparison of plasma Lp-PLA2 levels in patients with cerebral infarction with different prognosis

3 討論

本研究首次探究青年IS患者與血漿Lp-PLA2水平的關系，腦梗死組及TIA 組患者血漿Lp-PLA2 水斑塊中Lp-PLA2 的表達，發現有癥狀患者的斑塊中Lp-PLA2 濃度明顯高于無癥狀患者（P＜0.01），且在斑塊壞死核心區域與氧化低密度脂蛋白和巨噬細胞高度表達，提示Lp-PLA2含量與頸動脈斑塊有關，且含量高者發生腦血管事件可能性大。研究發現動脈硬化性腦梗死患者血漿Lp-PLA2水平顯著高于健康體檢者，血漿Lp-PLA2 水平隨NIHSS 評分增加而增加（P＜0.05），且通過Sprearman 相關性分析得出血漿Lp-PLA2 水平與NIHSS 評分呈正相關（r=1.128，P＜0.05）［10］。ZHOU 等［11-12］研究顯示Lp-PLA2 與缺血性腦卒中患者入院時的嚴重程度獨立相關。本研究顯示青年IS的發病及神經功能缺損程度與血漿Lp-PLA2水平密切相關，提示Lp-PLA2對重癥腦卒中的預防有潛在的預測價值。

本研究通過Logistic 回歸分析，表明Lp-PLA2、高血壓、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥是青年IS的危險因素，隨訪顯示腦梗死預后良好組血漿Lp-PLA2水平低于預后不良組。HU 等［13］通過薈萃分析發現Lp-PLA2 水平或活性升高與卒中風險增加相關。WEI等［14］通過NIHSS評分和改良Rankin評分評估患者預后，發現腦梗死患者中大動脈粥樣硬化型血漿Lp-PLA2 水平最高，Lp-PLA2 水平是腦梗死復發的平升高，且腦梗死患者神經功能缺損程度越嚴重，血漿Lp-PLA2 水平越高，眩暈組血漿Lp-PLA2 水平基本正常。MANNHEIM 等［9］測定了167 例患者頸動脈預測因子。ELKIND 等［15］對腦梗死患者進行了6 個月隨訪發現，Lp-PLA2 最高四分位數患者的卒中復發風險高于最低四分位數患者。WANG等［16］也發現中、高Lp-PLA2 水平與腦梗死患者早期神經系統功能惡化有關，提示Lp-PLA2是青年IS的危險因素，并與其短期預后相關。

血漿Lp-PLA2 是磷脂酶A2 超家族中的成員之一，是一種非Ca2+依賴性的絲氨酸酯酶［17］，Lp-PLA2水平異常貫穿動脈粥樣硬化斑塊的起始、發展、穩定性喪失、破裂的全過程［5］，是一種新型炎癥標志物。血液循環中Lp-PLA2以與脂蛋白顆粒結合的形式存在［18］，其中1/3 與HDL、VLDL 結合，2/3 與LDL 結合，作用于LDL 磷脂甘油上的乙酰基，使之分解成溶血卵磷脂和氧化型游離脂肪酸［19-20］。溶血卵磷脂可以促使炎性介質大量生成，誘導黏附分子，對巨噬細胞起趨化作用，且使血管平滑肌增生；還可以修飾Lp-PLA2，導致惡性循環［21］。通過單克隆抗體免疫定位方法，KOLODGIE 等［22］研究發現，Lp-PLA2在薄的纖維粥樣斑塊及破裂斑塊中高表達，并且集中在壞死核心區及周圍的巨噬細胞中，增加斑塊不穩定性。

達普拉締（Darapladib）是Lp-PLA2 的新型口服抑制劑，具有選擇性、可逆性［23］。國外研究顯示darapladib 短期治療［（14±4）d］可顯著降低血漿Lp-PLA2 活性，且呈劑量依賴性［24］。WILENSKY等［25］研究發現，Darapladib 可縮小斑塊面積，尤其是壞死核心面積顯著縮小和內皮破壞減少。Darapladib 可使斑塊發生有益改善，降低斑塊易損性，減少體內炎癥因子，而且受試者有較好的耐受性和安全性［26-27］，因此Darapladib 在臨床的應用有望能使青年IS患者受益。

血漿Lp-PLA2 在青年IS 患者中表達升高，與神經功能缺損程度相關，是青年IS的危險因素，并對其預后有一定的預測價值。目前青年IS的防治仍存在不足，需要廣大科研人員積極探尋預測青年IS 的危險因素及潛在的血清標志物［28］，Lp-PLA2 在2006 年美國食品藥品監督管理局已批準其用于預測冠心病和缺血性腦卒中的風險［29］。

本研究也存在一定局限性：研究樣本數量有限；檢測Lp-PLA2的水平而非活性；隨訪時間短，尚需多中心、大樣本的試驗進一步研究。