加溫加濕經鼻高流量氧療對老年腦梗死合并肺部感染患者的效果研究

王永瑞 張晶晶 王 佳 張振香 翟清華

鄭州大學第二附屬醫院，河南 鄭州450052

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是由腦部血液供應障礙引起的腦組織缺血性壞死或腦軟化［1-2］，是神經內科常見疾病，好發于中老年人群，臨床特點為高發病率、高復發率、高致殘率、高致死率［3］。據2016 年全球疾病負擔研究指出，中國自1990—2016 年腦卒中發病率每10 萬人中由204.52 上升至403.08，病死率從122.09 上升至130.94，70 歲以上人群發病率和病死率最高［4］，卒中后吞咽功能障礙的發生率達22%～65%［5］，是引起誤吸和吸入性肺炎的主要因素［6］，加之患者肢體運動功能和呼吸肌功能減退［7-8］，臥床時間明顯增加，免疫力低下，極易引起肺部感染。肺部感染引起的低氧血癥又加重了多臟器功能的負擔，進一步減少了腦部的血氧供應，而老年患者的腦組織對缺氧的耐受性較差，極易引起神經系統癥狀，加重原有腦血管疾病，是導致患者病死率增加的主要原因之一［9］。

有效清除氣道內的分泌物［10］和有效的呼吸支持模式是預防和治療肺部感染的至關重要的治療措施，普通氧療不能提供很好的濕化，且沒有溫化功能，常導致患者口鼻腔黏膜干燥、疼痛、出血、干痂形成以及氣道黏膜受損，增加了患者的不適感［11］，同時也減弱了纖毛運動，致大量痰液積聚氣道內堵塞氣道，阻塞氣流，加重肺部感染導致人工氣道建立，而人工氣道的建立也會損傷纖毛清除黏液系統［12］，形成惡性循環。對氣體進行適當的溫、濕化不僅可以保護和優化黏膜功能，提高患者的舒適度，還可以緩解患者因吸入干冷的氣體導致的氣管痙攣。加溫加濕經鼻高流量吸氧儀通過渦輪和空氧混合器提供高流量、高流速氣體，減少患者的呼吸做功，快速改善氧合狀態［13］。吸氣流速最高可達70 L/min，吸氧濃度最高可達100%，持續產生氣道正壓，減少呼氣末肺容積，減少氣道死腔，加濕器和溫度調節器可精準調節吸入氣體的溫濕度，調控范圍31～37 ℃，可視患者具體情況進行調節，增加了患者的舒適感和耐受性［14-17］。

本研究選取鄭州大學第二附屬醫院老年醫學科2018-01—2020-01 收治的缺血性腦卒中合并肺部感染患者為研究對象，探討加溫加濕經鼻高流量氧療對老年缺血性腦卒中合并肺部感染患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018-01—2020-01 于鄭州大學第二附屬醫院老年醫學科就診的缺血性腦卒中合并肺部感染60例患者為研究對象，其中男53例，女7例；年齡70～90歲；小學文化9例，高中文化37例，大學文化14例。60例患者隨機分為對照組和觀察組，對照組30 例，其中男28 例，女2 例；年齡（81.60±4.484）歲；多發性腦梗死20例，腦出血2例，腦栓塞8例。觀察組30例，其中男25例，女5例；年齡（83.47±5.894）歲；多發性腦梗死18例，腦出血3例，腦栓塞9例。納入標準：（1）經頭部CT 或MRA 檢查確診；（2）經胸部CT 檢查有感染性病灶；（3）臨床癥狀：發熱、咳嗽、咳痰、肺部濕啰音等；（4）SAPSⅡ評分＜12 分；（5）意識清醒，能夠表達自身意愿并主動配合的患者。排除標準：SAPSⅡ評分＞12分、肺栓塞、肺癌、氣道梗阻及多臟器功能衰竭者。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器設備：普通面罩式吸氧管、AIRVO2 Humidifier，Fisher&Paykel 高流量吸氧儀、血氣分析儀、心電監護儀。

1.2.2 給氧方式：對照組患者采用傳統的吸氧面罩給氧，流量表連接中心供氧裝置，氧流量調節為5～10 L/min，氧濃度40%～60%。觀察組患者應用加溫加濕經鼻高流量吸氧儀，將專用的呼吸管路一端連接主機，另一端連接專用鼻塞，鼻塞直徑小于患者鼻孔的50%，滅菌注射用水注入濕化罐，液面不超過設定的水位線，連接氧源，調節氧流量30～40 L/min，溫度31 ℃，待屏幕上的氧濃度達到所需濃度時，再將鼻塞連接至患者，開始治療。2組患者均給予綜合護理［18］：（1）心理護理：入院后護理人員根據患者心理狀況進行評價，以評價結果為依據，制定個性化的心理護理措施。（2）呼吸道護理：機械深度排痰，tid，根據患者接受程度調節振頻為15～20 Hz，時間15 min；抬高床頭15°～30°，使呼吸道保持通暢；吸痰連接管連接中心負壓吸引器，按需吸痰；應用吸入用乙酰半胱氨酸3 mL＋硫酸特布他林5 mg壓縮霧化吸入，tid，以濕化呼吸道，促進痰液的排出。（3）口腔護理：遵醫囑應用0.9%氯化鈉注射液行口腔護理，bid。

1.3 評價指標（1）觀察2組患者的動脈血氣指標、心率和呼吸頻率：根據醫囑，每4 h 抽取動脈血氣分析，同時記錄患者的心率及呼吸頻率。（2）觀察2組患者的痰液黏稠度。痰液黏稠度評判標準［19-21］：Ⅰ度為稀痰，易咳出，吸痰后吸痰管內無痰液滯留，呈白色泡沫狀或米湯樣；Ⅱ度為中度黏痰，需用力才能咳出，吸痰后吸痰管內粘有痰液，易被沖洗，呈白色或黃白色；Ⅲ度為重度黏痰，如膠凍狀，不易咳出，吸痰后吸痰管內大量痰液滯留，不易被沖洗，呈黃色黏痰或血痰。（3）觀察2組患者的舒適度（口鼻腔黏膜干燥、咽喉疼痛）和耐受性。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0 統計軟件對數據進行分析處理。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后2 組動脈血氣指標、呼吸、心率比較治療前2 組患者的動脈血氣、呼吸、心率指標比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后觀察組PaO2、SaO2指數明顯高于對照組（P＜0.05），而PaCO2、心率及呼吸指數較對照組明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者治療前后動脈血氣指標、心率、呼吸頻率比較 （x±s）Table 1 Comparison of blood gas index，heart rate and respiratory rate between the two groups before and after treatment （x±s）

2.2 2組治療前、治療1周后痰液黏稠度比較治療前2 組患者痰液黏稠度指標對比差異無統計學意義（P＞0.05），治療7 d后觀察組痰液黏稠度Ⅰ度占比明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組痰液黏稠度Ⅱ、Ⅲ度占比均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者治療前及治療1周后痰液黏稠度分級比較 ［n（%）］Table 2 Comparison of sputum viscosity grades between the two groups before and after treatment [n（%）]

2.3 2組舒適度和耐受性比較治療前2組患者口鼻腔黏膜干燥癥狀和咽喉部疼痛癥狀指標差異無統計學意義（P＞0.05）；治療24 h、48 h、72 h后，觀察組患者的口鼻腔黏膜干燥癥狀、咽喉部疼痛癥狀評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者治療前后舒適度比較 （x±s）Table 3 Comparison of comfort before and after treatment in two groups （x±s）

3 討論

肺部感染為卒中后最主要的并發癥，是指卒中患者發病7 d 內引發的下呼吸道感染，常伴發熱、咳嗽、咳黃膿痰、呼吸困難、低鈉血癥等癥狀，其發生機制可能與誤吸、卒中后自身免疫功能抑制、感染等因素有關。由感染引發的發熱是加重卒中后病情惡化的另一種機制，發熱可明顯增加機體水分的蒸發，導致淺而快的呼吸和口鼻腔黏膜干燥，破壞了人體正常的呼吸防御系統，減少了肺泡通氣量，造成肺換氣功能障礙，引起低氧血癥，嚴重者可引起呼吸衰竭。氧療是治療低氧血癥的首選治療方案，由于傳統氧療的局限性，無法滿足機體的需要。加溫加濕經鼻高流量氧療是一種新的呼吸支持方式，研究顯示，在輕中度低氧性血癥患者早期應用加溫加濕經鼻高流量氧療的有效性、安全性和舒適性方面均高于傳統氧療組，但多為患兒和拔管后的患者。本研究患者多為高齡老人，常伴多種疾病，如支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、原發性高血壓、心臟病、糖尿病等，一旦感染極易誘發并加重病情，導致病情惡化難以控制，不僅延長住院時間，還增加醫療費用。

3.1 應用加溫加濕經鼻高流量氧療的有效性和安全性本研究顯示，應用加溫加濕經鼻高流量氧療觀察組患者PaO2、SaO2在各測量時間點均高于對照組（P＜0.05），PaCO2、心率和呼吸在各測量時間點均顯著低于對照組（P＜0.05），說明使用加溫加濕經鼻高流量氧療可以明顯改善老年腦梗死合并肺部感染患者自身的氧合狀態。YANG 等［22］對高流量鼻插管治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的一項系統回顧和薈萃分析顯示，高流量組患者的氧合指數明顯高于傳統氧療組。HU等［23］對105例新冠肺炎低氧血癥患者應用高流量鼻插管的一項回顧性隊列研究發現，61.9%的患者氧合明顯改善。LI 等［24］對320例慢性阻塞性肺疾病急性代償性高碳酸血癥呼吸衰竭患者應用高流量鼻插管的一項隨機對照實驗顯示，高流量組氧合較傳統氧療組明顯改善，顯著改善患者預后，與本研究結果一致。ZOU 等［25-26］研究同樣表明，加溫加濕經鼻高流量氧療較傳統氧療可以更好地改善患者的氧合指數，降低心率和呼吸，可能與以下原因有關［27-28］：（1）可將富含CO2的解剖死腔變為氧氣含量高的腔隙，減少CO2的產生，增加肺泡有效通氣量，減少呼吸做功，提高動脈血氧含量和動脈血氧分壓、糾正缺氧狀態，從而降低患者的心率和呼吸頻率；（2）加溫加濕經鼻高流量氧療通過輸送高流量氣體，持續產生呼氣末氣道正壓，維持肺泡開放，以利于呼氣末肺泡復張和氣血較換，相比傳統的氧療模式更安全有效。

3.2 應用加溫加濕經鼻高流量氧療的舒適性和耐受性本研究顯示，觀察組應用加溫加濕經鼻高流量24 h、48 h及72 h后的口鼻腔黏膜干燥癥狀和咽喉疼痛癥狀評分均明顯低于對照組（P＜0.05），觀察組治療1 周后的痰液黏稠度明顯低于對照組（P＜0.05）。HUANG等［29］分析顯示，加溫加濕經鼻高流量氧療明顯提高了患者的舒適性和耐受性。KOYAUCHI等［30］研究顯示，加溫加濕經鼻高流量氧療能明顯改善患者的不適感，增加舒適性和耐受性。PISANI 等［31］研究顯示，加溫加濕經鼻高流量氧療對于需要夜間治療的患者的耐受性良好，與本研究結果一致。MONRO-SOMERVILLE 等［32-33］研究表明，加溫加濕經鼻高流量氧療明顯提高了患者的舒適性和耐受性。另外，OKUDA等［34］曾在2014年報道了1例嚴重低氧血癥伴癡呆及譫妄的高齡患者，由于不能耐受任何鼻罩及面罩，嘗試采用加溫加濕經鼻高流量氧療后，發現患者的耐受性較前明顯提高，呼吸困難及氧合指數也有顯著改善，這可能與加溫加濕經鼻高流量氧療可以加溫加濕吸入的氣體（加溫到37 ℃，100%濕化），實現個體化治療，避免了干、冷氣體對呼吸道的刺激，保護黏液纖毛系統的正常功能有關。加溫加濕經鼻高流量氧療對于卒中后合并肺部感染的高齡老人是一種安全有效的呼吸支持方式，但由于本研究病例數較少，患者病情相對較輕，對于加溫加濕經鼻高流量氧療能否應用于病情危重的高齡老人中，需要大樣本更深入的研究。