血清糖晚期基化終末產物及可溶性晚期糖基化終末產物受體水平與急性腦梗死后出血性轉化的相關性

田 偉 李友元 成 威

1）許昌市人民醫院，河南 許昌461000 2）中南大學湘雅二醫院，湖南 長沙461000 3）湘潭市中心醫院，湖南 湘潭411100

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是老年人死亡的主要原因，發病機制復雜且未完全闡明，病理基礎主要是動脈粥樣硬化，血小板活化及纖維系統失衡也可能是腦梗死發生的影響因素［1］。出血轉化（hemorrhagic transformation，HT）是ACI 常見并發癥，包括自然發生及藥物治療后發生的出血。研究顯示，ACI后HT的機制復雜，受到多種因素共同影響，如年齡、高血壓及高血糖、栓子向下游移動等［2-3］。但在實際干預過程中發現，上述常見的影響因素評估HT的價值不高，仍需探尋其他有效指標對ACI后HT進行準確評估。晚期糖基化終末產物（advanced glycation end products，AGEs）是過量糖和蛋白質結合產物，在血管壁沉積后可作用在內皮細胞外基質，刺激膠原蛋白，增加血管通透性，可能導致血管舒張功能障礙［4-5］。研究顯示，AGEs對血管內皮具有一定損傷作用，可增加血小板聚集，進而對動脈粥樣硬化起到一定作用［6］，故推測AGEs與ACI發生、發展有一定聯系。可溶性晚期糖基化終末產物受體（soluble receptor for advanced glycation end products，sRAGE）是晚期糖基化終末產物產物受體（receptor for advanced glycation end products，RAGE）的可溶性異構體，二者相互競爭結合配體，對多種疾病狀態有一定保護作用［7-8］。本研究主要觀察ACI 患者的血清AGEs、sRAGE水平及HT發生情況，主要分析各指標水平與HT的相關性，進而為ACIHT的早期風險預測及治療提供基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018-01—2019-12許昌市人民醫院收治的91例ACI患者為研究對象，所有患者入院后根據病情接受個性化治療。91例患者中男48例，女43例；年齡54 ～74（62.13±5.86）歲；體重指數（body mass index，BMI）17.8～25.1（22.58±2.16）kg/m2；腦梗死面積11～28（20.10±6.09）cm3；收縮壓118 ～159（137.85±5.44）mmHg，舒張壓72 ～99（85.85±6.32）mmHg；其中合并高血壓38 例，糖尿病19 例，血脂異常12 例。本次研究經院醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準：①所有患者符合《腦血管疾病診斷與治療臨床指南》［9］中ACI診斷標準，且經CT檢查確診；②患者、家屬知情同意本研究，并簽署知情同意書；③患者均為初次發病，且在發病72 h 內入院；④患者依從性較好，可配合完成本次研究；⑤精神、認知功能均正常者；⑥腦部CT檢查顯示無腦出血且無神經功能缺損對應的低密度區。

1.2.2 排除標準：①合并顱內動脈瘤動靜脈畸形、顱內腫瘤蛛網膜下隙出血者；②近6個月內有腦血管病史，但無明顯肢體癱瘓的腔隙性梗死者；③合并重要臟器病變者；④伴血液系統、免疫系統疾病者；⑤合并惡性腫瘤者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法：患者入院后應用甘露醇降低顱內壓，預防腦水腫；保持呼吸道通暢，適當給予抗生素處理，預防感染；注射低分子肝素防止肺栓塞形成；根據血壓情況慎重使用降壓藥；根據情況給予營養支持、溶栓治療，并給予常規抗血小板聚集、抗凝及保護劑等干預。

1.3.2 ACI 后HT 判定及分組：患者發病24 h 內或經入院治療后復查頭部CT、MRI，出現出血型腦梗死或腦實質出血，主要表現為腦梗死邊緣小點狀出血、梗死區內片狀出血、血腫及占位效應，即可判定［10］。將出現上述情況的ACI 患者納入轉化組，未出現上述情況的患者納入未轉化組。

1.3.3 檢測血清AGEs、sRAGE 水平：分別于患者治療前后采集空腹外周肘靜脈血3 ～4 mL，于室溫下放置60 min左右，后以3 000 r/min轉速離心10 ～15 min，分離血清后將其置于 20 ℃冰箱中冷凍備用。采用酶聯免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測血清AGEs、sRAGE 水平。試劑盒均購自北京永輝生物科技有限公司，各項操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0統計學軟件，計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料均經正態性檢驗，符合正態分布采用均數標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；血清AGEs、sRAGE水平的相關性采用一般線性雙變量Pearson 直線相關檢驗；采用Logistic 回歸分析檢驗血清AGEs、sRAGE水平對ACI后HT的影響；繪制受試者工作曲線（ROC）并計算曲線下面積（AUC），檢驗各指標水平預測ACI 后HT 的價值，AUC值＞0.9表示診斷性能較高，0.71 ～0.90表示有一定診斷性，0.5 ～0.7 表示診斷性能較差，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ACI 患者治療前后血清AGEs、sRAGE 水平比較患者入院經治療后血清AGEs 水平較治療前下降，sRAGE水平較治療前升高（P＜0.05）。見表1。

表1 ACI患者治療前后血清AGEs、sRAGE水平比較 （ng/L，x±s）Table 1 Comparison of serum AGEs and sRAGE levels in ACI patients before and after treatment （ng/L，x±s）

2.2 HT 發生情況91例患者中30例患者發生ACI后HT，發生率32.97%（30/91）。

2.3 2 組患者治療前血清AGEs、sRAGE 水平比較轉化組患者血清AGEs 水平高于未轉化組，sRAGE水平低于未轉化組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者治療前血清AGEs、sRAGE水平比較 （ng/L，x±s）Table 2 Comparison of serum AGEs and sRAGE levels in the two groups before treatment （ng/L，x±s）

2.4 血清AGEs、sRAGE水平的相關性分析經雙變量Pearson直線相關性檢驗顯示，ACI患者血清AGEs與sRAGE呈負相關（r= 0.300，P＜0.05）。見圖1。

圖1 ACI患者血清AGEs與sRAGE相關性散點圖Figure 1 Scatter diagram of the correlation between serum AGEs and sRAGE in ACI patients

2.5 血清AGEs、sRAGE 水平對ACI 后HT 影響的Logistic 回歸分析將ACI 后HT 作為因變量（1=發生HT，0=未發生HT），將血清AGEs、sRAGE 作為協變量，進行Logistic 回歸分析，結果顯示血清AGEs過表達、sRAGE 低表達均是ACI 后HT 的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見表3。

表3 血清AGEs、sRAGE水平對ACI后HT影響的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of the effects of serum AGEs and sRAGE levels on HT after ACI

2.6 治療前血清AGEs、sRAGE 水平預測ACI 后HT 價值的ROC 分析繪制ROC 曲線顯示，治療前血清AGEs、sRAGE 水平用于預測ACI 后HT 的曲線下面積分別為0.858、0.857，均＞0.85，有一定預測價值。見表4、圖2～3。

3 討論

ACI 后HT 是腦梗死后發生的腦內出血，研究顯示發生率為10%～43%，溶栓治療后發生HT 率提高2 ～3 倍，嚴重影響患者預后［11］。既往研究顯示，HT可能與老年、大血管破裂、白細胞滲入等因素有關，但因出血后血液對腦組織具有一定破壞性，難以鑒定HT 的具體機制，常會增加鑒別及診斷難度［12-13］。隨著研究不斷深入，炎癥反應所產生的免疫因子被證實在ACI后HT中發揮重要作用，炎癥因子可能直接或間接導致HT，但該結論尚未證實［14］，可見探尋其他有效指標準確預測ACI 后HT 風險，利于早期預防、診斷及治療。

AGEs是由體內葡萄糖、果糖等還原糖與氨基酸相結合，經脂質氧化、非酶催化反應生成的穩定終末產物，在血管壁沉積后可導致血管舒張功能障礙［15］。研究證實AGEs主要通過兩個途徑發揮作用，其一是通過直接修飾并改變蛋白質、脂質及核酸等結構，二是通過與特異性受體相互結合使機體發生病理性改變，后者發揮作用更為重要［16-17］。AGEs 可增加內皮細胞中氧自由基生成，進而增加蛋白激素酶C 的水平，可導致血管舒張功能發生障礙，同時增加血栓形成風險［18］。AGEs 不僅可多途徑減少內皮細胞的合成，導致凝血及纖溶平衡失調，促使血小板聚集及活化，還可一定程度抑制內皮細胞凝血酶蛋白的表達［19-20］。AGEs 與RAGE 結合后，可增加炎性因子釋放，促進血管收縮內皮素21 的表達，進一步降低血管收縮功能；此外，AGEs對血管內皮細胞造成損傷后，內膜下結構暴露在血液中，促進血栓形成，致管腔狹窄，進而加速血栓形成［21-22］。正常情況下AGEs 常作為清除機體衰老組織的信號，在病理狀態下可能會導致組織細胞結構異常，引起病理變化［23-24］。研究顯示，AGEs 主要通過氧化應激、提高RAGE 表達、促進脂蛋白氧化等加速動脈粥樣硬化的形成［25］，推測AGEs水平與ACI的發生、發展具有一定聯系，但目前關于AGEs 與ACI 后HT 的關系研究甚少。本研究顯示，ACI 患者治療后血清AGEs 水平較治療前有所下降，且轉化組患者血清AGEs 水平高于未轉化組，提示ACI 后HT 可能與血清AGEs 過表達有關；進一步Logistic回歸分析顯示，血清AGEs過表達可能是ACI后HT 發生的影響因素，提示AGEs 表達與ACI 后HT有關；繪制ROC曲線發現治療前血清AGEs水平用于預測ACI 后HT 的曲線下面積為0.858，預測價值高，推測AGEs 可能是預測腦梗死后HT 風險的重要指標。

表4 治療前血清AGEs、sRAGE水平用于預測ACI后HT的價值Table 4 Serum AGEs and sRAGE levels before treatment are used to predict the value of HT after ACI

圖2 血清AGEs用于預測ACI后HT的ROC曲線Figure 2 ROC curve of serum AGEs used to predict HT after ACI

圖3 血清sRAGE用于預測ACI后HT的ROC曲線Figure 3 ROC curve of serum sRAGE used to predict HT after ACI

除觀察AGEs 指標外，本研究還探討了sRAGE水平與ACI 后HT 的關系。sRAGE 是RAGE 與基質金屬蛋白酶剪切細胞膜表面RAGE 釋放入血液中游離RAGE 的總稱，在高齡、高糖情況下，該血清指標水平顯著升高［26］。2014 年一項研究顯示，sRAGE 可抑制RAGE 與配體相互結合引起的生理學效應，進而一定程度上保護機體心血管系統。sRAGE還可通過與AGEs 中和，抑制AGEs 與細胞內外蛋白交聯所引起的血管內皮損傷。此外，sRAGE 還可通過抑制RAGE 與配體結合，進而抑制RAGE 生物學效應，具有保護機體心肌細胞，維持血管內皮細胞功能的穩定，延緩動脈粥樣硬化發展過程［27］。正因ACI 的病理基礎為動脈粥樣硬化，推測sRAGE 在腦梗死疾病的發生、發展過程具有重要作用。但目前此類研究較少，尤其是與ACI后HT關系的研究更少。本研究顯示，ACI 患者治療后血清sRAGE 水平較治療前有所升高，且轉化組患者血清sRAGE 水平低于未轉化組，提示ACI 后HT 可能與血清sRAGE 低表達有關；進一步Logistic回歸分析顯示，血清sRAGE低表達可能是HT 發生的影響因素，提示血清sRAGE 水平與ACI 后HT 具有內在聯系；繪制ROC 曲線發現，治療前血清sRAGE 水平用于預測ACI 后HT 的曲線下面積為0.857，預測價值高，可將其作為預測腦梗死后HT高風險的重要指標。但其具體機制尚不可知，且無較多循證學理論作為依據，加之本研究樣本量小，研究結果可能存在一定偏頗；此外，本研究對血清AGEs、sRAGE 水平之間的相關性進行分析發現二者呈負相關，提示血清AGEs水平升高或下降可能會對sRAGE水平造成一定影響，但具體機制尚不清楚，二者是否會相互作用、相互影響，共同參與ACI 后HT尚不明確，仍需未來展開大樣本、多中心的研究加以驗證。