雙側非對稱性混合型帶狀皰疹1 例*

唐曉梅 鄭騰陽 李玉萍 陳金梅 崔 劍

（陸軍軍醫大學第一附屬醫院疼痛科，重慶400038）

帶狀皰疹 (herpes-zoster) 為水痘-帶狀皰疹病毒所引起的常見病，一般只侵犯單側皮膚及感覺神經節，同時累及雙側者非常少見[1]。雙側發病的急性帶狀皰疹又稱為混合型帶狀皰疹，多與短時間內機體免疫功能急劇下降有關，原因復雜多樣，如在診治過程只針對帶狀皰疹而忽略尋找引起免疫力下降的原因，有可能出現嚴重漏診和誤診，尤其是對一些免疫缺陷病人更要加以重視[2]。我科近期收治1 例雙側同時發病的急性帶狀皰疹病例，現總結報告如下。

1.一般資料

病人，男性，53 歲，漢族，自由職業者。因“左側腹、背部及右側胸、背部皮膚疼痛伴皰疹20 余天”入院。20 余天前無誘因出現左側腹、背部疼痛，呈陣發性針刺樣疼痛，每次持續約1 分鐘，每日發作約20 次，疼痛發作時嚴重影響日常生活和睡眠。3天后出現右側胸、背部疼痛，呈持續性燒灼樣疼痛，伴瘙癢感，程度中等。隨后左側腹、背部及右側胸、背部皮膚出現多發粟粒至黃豆大小皰疹，呈帶狀分布，不伴破潰、化膿。于當地醫院診斷為“急性帶狀皰疹”，予以“止痛、抗病毒”等治療后皰疹消退結痂，疼痛部分緩解。此后上述區域疼痛反復發作，來我院進一步診治。體格檢查：采用視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 評分：疼痛未發作時左側 6 分，右側3 分，發作時雙側疼痛均可達8 分。左側腹、背部及右側胸、背部皮膚（見圖1）可見片狀紅斑，無腫脹、破潰、化膿，皮溫稍升高，溫覺正常，觸覺減退，痛覺過敏，廣泛觸痛，心、肺、腹查體陰性。病人既往體健，否認冶游史，無手術及輸血史。

入院診斷為：急性帶狀皰疹（左側T6-T8、右側T1-T3）。入院后檢查三大常規、肝腎功未見明顯異常；心電圖、胸部CT 等檢查未見明顯異常。化學發光法篩查乙型肝炎病毒表面抗原 (HBsAg)、酶聯免疫吸附法 (ELISA) 篩查人類免疫缺陷病毒（1 +2 型）抗體（抗-HIV）、丙型肝炎病毒抗體（抗-HCV）及梅毒螺旋體抗體（抗-TP），結果提示HIV 檢測可疑陽性，其余為陰性。后經3 次免疫印跡檢測HIV 均為陽性，確認為無癥狀性HIV 帶毒者。

2. 治療

入院時病人疼痛劇烈，予以“鹽酸曲馬多注射液”鎮痛泵靜脈泵入鎮痛（每小時10 mg），同時口服“普瑞巴林膠囊（75 mg，每日2 次）、奧卡西平片（300 mg，每日2次） 、甲鈷胺片（0.5 mg，每日3次）”、疼痛局部外用辣椒堿乳膏治療（0.25 mg，每日3 次），沿雙側疼痛位置上下4 個肋間神經分布區各行1次皮下神經阻滯治療（神經阻滯藥物：羅哌卡因0.1% + 曲安奈德注射液20 mg，共40 ml），3 天后右側胸、背部疼痛明顯緩解，VAS 評分1 分。左側治療效果欠佳，VAS 評分6 分，遂隔日行左側超聲引導下T6-T8椎旁神經阻滯治療2 次（病人取俯臥位，低頻超聲探頭探及T6椎體左側下關節突外側緣與橫突交界處下方約0.5 cm 為靶點，10 cm 長針穿刺到該靶點后有落空感，回抽無血及腦脊液后緩慢注入神經阻滯藥物5 ml，同樣方法行T7及T8神經根阻滯），隨后病人疼痛逐漸減輕。9 天后出院時VAS評分左側2 分，右側1 分。

3. 討論

圖1 左側腹、背部及右側胸、背部皮膚可見片狀紅斑

帶狀皰疹神經痛是臨床常見病和多發病，發病原因是潛伏于神經節內的帶狀皰疹病毒在人體免疫力低下時快速復制并侵犯沿神經走行的皮膚和神經干、神經末梢，造成皮膚皰疹和神經痛，其典型特點是皮膚皰疹和疼痛沿神經干支配區域分布，牽涉區域多位于單側，前后均不超過軀體的正中線，產生機制不清[3]。文獻報道發生雙側帶狀皰疹的概率低于0.5%，而雙側非對稱性同時發作的比例更低[4]。據不完全統計2000 年至2019 年報道雙側帶狀皰疹不足50 例，多見于免疫功能低下的人群（如合并腫瘤放化療、HIV 感染、使用免疫抑制劑及老年人等），也有報道發生于健康人和兒童[5]。HIV 感染合并帶狀皰疹比較常見仍以單側發病為主，但疼痛較一般病人重且持續時間長[6]。既往體格健康病人出現雙側帶狀皰疹或55 歲以下病人出現頑固性神經痛時，應加強病史追查和特異性感染檢測，我院遇到多例以難治性單側帶狀皰疹為首診主訴的病人經篩查最終確診為HIV 或TP 感染。本例病人強烈否認既往有冶游史或手術、輸血史，具體感染原因無法追溯，目前除患帶狀皰疹外未發現其他感染、器官損害癥狀，處于無癥狀帶毒期。由于HIV 無癥狀帶毒期病人無典型臨床癥狀，極易降低醫護人員防護的敏感性，但其仍具有較高的傳染性，醫護人員在直接接觸病人的血液和分泌物時有發生交叉感染的可能，所以對于此類病人必須有意識提高安全防護等級，避免直接接觸病人血液及分泌物，對有創治療后的環境及接觸物進行嚴格消毒和處理，一旦發現產生交叉感染，應及時到就近的衛生防疫部門進行針對性治療。

帶狀皰疹神經痛的治療主要使用抗驚厥、抗焦慮和中樞性鎮痛藥，神經阻滯技術在有效緩解疼痛癥狀和預防帶狀皰疹后神經痛方面具有獨特的價值，但由于操作時需要專科技術進行操作，在進行治療時必須嚴格掌握適應證并執行標準操作流程，既往也曾有進行胸背部神經阻滯治療時引發血氣胸等嚴重并發癥的報道[7]。超聲引導下的可視化穿刺技術可以大大減小神經阻滯穿刺過程中并發癥的發生率[8]。本例病人雙側皮疹面積相近，但左側疼痛程度明顯重于右側，根據雙側疼痛的實際情況采取不同的神經阻滯治療方法，右側主要行安全性較高的皮下神經阻滯，疼痛緩解滿意，疼痛較劇烈的左側則在皮下神經阻滯的基礎上輔以超聲引導下的椎旁神經根阻滯，疼痛也進一步緩解但并未完全消除，因病人拒絕進一步采用脈沖射頻、短時程脊髓電刺激等進行治療，后期是否會發展成帶狀皰疹后神經痛尚需追蹤 。