住院癌癥病人的疼痛管理結局與醫護人員疼痛管理行為的研究 *

于文華 楊 紅 馬曉曉 侯曉婷 國仁秀 王 云 張亞茹 陸宇晗△

（北京大學腫瘤醫院暨北京市腫瘤防治研究所，惡性腫瘤發病機制及轉化研究教育部重點實驗室1 護理部；2 胸部腫瘤內一科；3 消化內科；4 中西醫；5 放療科，北京 100142）

疼痛是癌癥病人常見的癥狀之一，在中國，初診癌癥病人的疼痛發生率為25%，晚期癌癥病人疼痛發生率高達60%～80%，嚴重影響病人的生活質量[1]。隨著癌痛規范化治療的推廣和普及，雖然越來越多疼痛得到了有效緩解，但調查顯示未緩解的疼痛仍普遍存在[2]。癌癥疼痛及治療給病人的身體、心理、社會等方面帶來諸多影響，因此，美國疼痛學會(American pain society,APS)提出疼痛管理結局應從疼痛強度、疼痛對生活質量的影響、藥物不良反應程度及病人對疼痛管理的感知四大方面進行綜合評價[3]，以便更有針對性地改善疼痛管理質量。目前國內對癌痛管理的研究多見于癌痛的發生率及疼痛強度的現狀，包含以上四個方面的對癌癥病人疼痛管理結局的研究尚無報道。同時，有研究提出醫護人員遵照診療規范管理癌癥疼痛是疼痛能否獲得有效緩解的關鍵[4,5]。

西班牙的一項研究顯示雖然99%以上的醫師熟知疼痛管理指南，但僅有87.6%腫瘤科醫師依從指南建議管理爆發痛[6]。一項針對韓國醫師的全國性調查顯示，醫師為癌痛病人開具阿片類鎮痛藥及處理爆發痛行為不規范[7]。我國雖然近年來癌痛規范化治療病房建設不斷推進及癌癥疼痛相關診療規范陸續發布，但癌痛病人實際上分布在醫療機構的多個專業科室，臨床發現有許多醫師并未遵從診療規范為病人提供疼痛治療，導致疼痛控制不滿意，而國內尚無關于醫師和護士在癌痛治療管理中遵循診療的依從性相關研究。因此，本研究旨在了解癌痛病人包含疼痛強度、疼痛對生活質量的影響、藥物不良反應及病人對疼痛管理的感知在內的疼痛管理結局、醫護人員的疼痛管理行為現狀，并探討兩者間關系，以期為持續改進癌癥病人的疼痛管理結局提供依據。

方 法

1. 一般資料

本研究已通過北京大學腫瘤醫院倫理委員會批準(2019KT96)。采用方便抽樣法，于2018 年1 月至8 月在北京市某三甲腫瘤專科醫院的消化腫瘤內科、中西醫結合暨老年腫瘤病房、淋巴腫瘤內科、胸部腫瘤內科、婦科腫瘤科、放療科6 個科室，選取156 例癌痛病人為正式調查對象，回收153 份有效問卷，有效問卷回收率98.0%。其中，病人的平均年齡為(56.4±11.6)歲，年齡范圍在21～87 歲；男性105 例，占68.6%。

納入標準：①經病理學確診為惡性腫瘤且伴有疼痛的病人；②接受鎮痛藥物治療不少于72 h；③意識清楚，無理解力和定向力等認知障礙；④無精神分裂癥等嚴重精神疾病。

排除標準：①伴有其他威脅生命的重大疾病的病人；②術后疼痛病人。

問卷收集由3 名經過統一培訓的護理人員現場發放，現場回收；若病人有疑問采用統一指導語解答。

2.研究指標

（1）癌癥疼痛病人的疼痛管理結局：應用中文版美國疼痛學會病人結局問卷修訂版 (Revised American Pain Society Patient Outcome Questionnaire,APS-POQ-R) 來測量。該問卷2019 年由于文華等對最新版進行了漢化并修訂[8]。中文版APS-POQ-R由21 條目組成，其中，18 條目為核心條目，分為6 個維度，分別是疼痛強度、睡眠受干擾維度、活動受干擾維度、情感維度、鎮痛藥物不良反應及對疼痛管理感知維度；采用0～10 分評分法，各維度分別計分，各維度條目得分均數為最終分，前5 個維度得分越高表明病人疼痛結局越差，疼痛管理感知維度得分越高表明疼痛護理結局越好[8]。

（2）醫護人員疼痛管理行為：根據《癌癥疼痛診療規范（2018 年版）》[1]和《北京市癌癥疼痛護理專家共識（2018）》[9]，由研究者通過現場查閱醫囑和護理記錄判斷醫師、護士的疼痛管理行為是否遵循診療規范。

醫師疼痛管理行為包括：①開具長效鎮痛藥物；②正確處理爆發痛；③開具預防阿片類藥物引起便秘的醫囑。

護士的疼痛管理行為包括：①入院8 h 內完成疼痛評估；②入院進行全面疼痛評估并記錄；③連續評估疼痛強度并記錄；④為住院癌痛病人提供疼痛護理指導；⑤為出院癌痛病人提供隨訪支持。

（3）樣本量計算：按照Kendall 提出的準則，樣本量為變量數的5～10 倍。樣本量(n) =自變量數 ×（5～10 倍）。最低回收有效問卷40 份。

3. 統計學分析

采用SPSS 22.0 軟件建立數據庫、錄入數據并進行統計分析。納入統計的問卷中缺失數據為隨機缺失，采用均值填補。數據采用均數、標準差、頻數、百分比、中位數、四分位間距進行統計描述；采用Spearman 相關、Mann-Whitney U 非參數檢驗、卡方檢驗進行統計推斷；行雙側檢驗，P < 0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1.病人的疼痛管理結局

疼痛得到有效緩解（基礎疼痛NRS 評分不超過3 分且24 h 爆發痛次數不超過3 次）的病人共91 例 (59.4%)，62 例 (40.5%)癌癥病人疼痛未得到有效緩解。其中，過去24 h 內大部分時間的疼痛強度NRS 評分 0 分19 例(12.4%)，NRS 評分1～3分80 例(52.2%)，NRS 評分> 3 分54 例(35.2%)；過去24 h 內出現爆發痛的次數0 次99 例(64.7%)；1～3 次42 例(27.45%)，> 3 次12 例(7.8%)。

疼痛對活動、睡眠及情緒的影響程度以輕中度為主。其中，活動受干擾維度得分中位數1.50 (QL=0.00, QU= 4.50)，睡眠受干擾維度得分中位數為1.50(QL= 0.00, QU= 4.25)，情感維度得分中位數為1.25(QL= 0.00, QU= 3.50)。

鎮痛藥物不良反應以便秘最為明顯（見表1）。病人對疼痛管理感知程度維度分值 (6.98±2.17)，處于在中等水平（見表2）。

2. 醫師與護士的癌痛管理行為

查閱153 例癌癥疼痛病人醫療記錄發現，醫師為病人開具鎮痛藥長期醫囑146 例 (95.4%)，開具預防阿片類藥物引起便秘的醫囑54 例 (35.2%)；需要處理爆發痛病人33 例，其中醫師規范處理爆發痛僅11例 (33.3%)。查閱153 例癌癥疼痛病人護理記錄發現，131 例(85.6%)入院8 h 內進行了疼痛評估，153 例(100%)全面疼痛評估內容不完整，134 (87.5%)例連續評估和記錄了疼痛強度，94 例 (61.4%)提供疼痛護理指導，僅38 例 (24.8%)提供疼痛隨訪支持（見表2）。

3.病人疼痛管理結局與醫護人員的疼痛管理行為的關系

將醫護人員癌癥疼痛管理行為與病人疼痛管理結局進行相關分析發現，癌癥疼痛病人的便秘嚴重程度與醫師是否開具預防阿片類藥物相關便秘的醫囑有關(z = -1.963, P < 0.05)，癌癥病人疼痛強度與護士疼痛評估的及時性(X2= 4.170, P < 0.05)、連續性(X2= 4.852, P < 0.05)相關，癌癥疼痛病人睡眠受干擾程度(z = -2.630, P < 0.001)、情感受干擾程度(z = -2.298, P < 0.05)均與護士疼痛評估連續性有關，病人對疼痛管理感知與其住院期間是否接受疼痛護理指導有關（t = 2.767, P < 0.001，見表3）。

討 論

1.癌癥病人疼痛管理結局有待改善

疼痛強度是反映疼痛治療是否有效的重要要素。本研究中僅有59.4%病人的疼痛得到有效緩解，提示住院病人的疼痛治療效果有待進一步提高。

表1 鎮痛藥物不良反應維度及各條目得分(n = 153)

表2 醫師與護士的癌痛管理行為(n = 153)

表3 病人疼痛管理結局與醫護人員疼痛管理行為的相關分析

便秘是阿片類藥物最為常見的且不因長期用藥而耐受的不良反應[1]，因此預防和處理便秘是癌痛治療的重要內容。便秘嚴重程度得分75%四分位數為5 分，表明至少有25%病人有中重度便秘，提示癌痛治療中鎮痛藥物不良反應的預防和處理仍需進一步加強。

2. 醫護人員疼痛管理行為有待改善

對于慢性癌痛，應按時給予長效鎮痛藥物控制基礎疼痛[1]。本研究顯示有95.4%癌癥疼痛病人有長期鎮痛醫囑，提示醫師對癌癥疼痛治療的基本原則掌握較好。對于爆發痛或急性加重的疼痛應給予前24 h 背景藥物劑量的10%～20%的短效阿片類藥物解救[1]。本研究顯示僅有33.3%病人的爆發痛處理醫囑符合規范。這一結果低于López 等[6]研究的結果(64.5%)。提示醫師對爆發痛的管理有待進一步改善。《癌癥疼痛診療規范》指出在應用阿片類藥物止痛時宜常規合并應用緩瀉劑預防便秘[1]。但僅有35.2%病人的醫囑開具緩瀉劑。提示在疼痛管理中，醫師對于鎮痛藥物不良反應的預防仍不夠重視，疼痛治療行為與診療規范仍存在差距。醫療機構尚需提供有針對性的培訓并加強疼痛管理質量監管。

本研究發現，護士入院8 h 內及時疼痛評估率僅為85.6%。且疼痛評估內容均不全面，連續疼痛評估率為87.5%。結果提示護士進行疼痛評估的及時性、全面性及連續性有待提升。指南指出需要不斷優化癌癥病人疼痛健康教育、認知干預[10]。本研究顯示，僅38.5%病人在住院期間接受過疼痛管理護理指導，包括鎮痛藥用藥指導、藥物不良反應、出院后就醫指導等。提示癌痛管理中疼痛健康教育行為仍欠缺，可系統地開展線上[11]或線下課程[12]以提高護士疼痛評估能力及知識態度，采用理論與實踐相結合等方式改善護士工作執行力及有效性[13]。結果還顯示僅24.8%病人在出院后接受了疼痛隨訪支持。癌痛是一個慢性病程，全程管理非常重要。提示醫療機構應進一步加強對癌痛病人的院外管理，可通過發展基于信息系統的互聯網+線上診療、癌痛病人出院后轉介疼痛門診由專業醫護人員集中隨訪等方式，增加癌痛病人院外管理的連續性和有效性，從而提升癌痛病人的疼痛管理結局。

3. 規范的疼痛管理行為可以改善癌癥疼痛管理

本研究顯示，癌癥疼痛病人的便秘嚴重程度與醫師是否開具預防便秘的醫囑有相關性，醫囑開具預防便秘緩瀉劑的病人的便秘嚴重程度較輕。提示醫院層面應進一步加強癌痛規范化治療的全員培訓，而不是局限在癌痛規范化治療示范病房，不僅關注疼痛治療藥物醫囑的正確率，還應關注藥物不良反應的緩解率，從而全面提升癌痛診療水平，促進疼痛得到有效緩解。

本研究顯示，癌癥病人疼痛強度與及時疼痛評估相關，入院8 h 內完成疼痛評估的病人疼痛強度較輕。同時，癌癥病人疼痛強度與疼痛評估連續性有關，連續疼痛評估的病人疼痛強度較輕。分析與入院及時完成疼痛篩查與評估，病人可以及時得到疼痛治療，而連續的疼痛評估有助于醫師快速滴定鎮痛藥物劑量，提示及時、連續的疼痛評估對改善癌癥病人疼痛管理結局十分重要。本研究結果提示，病人對疼痛管理感知與其住院期間是否接受疼痛護理指導有關，接受疼痛護理指導的病人對疼痛管理感知較高。這可能是因為接受疼痛護理指導的病人能獲得更多癌痛管理知識，有助于病人在疼痛治療中的積極參與和自我管理；同時，病人與醫護人員的溝通有助于提高病人滿意度[14]。建議將癌痛規范化護理內容納入繼續教育課程，作為必修課進行全員培訓，并加強護理專項質控督導，從而有效提升護士在疼痛管理的執行率。

本研究局限性：本研究為單中心調研結果，僅反映本中心的癌癥病人疼痛管理現狀。本研究為橫斷面研究，有待實施嚴謹的實驗性研究進一步證實疼痛管理行為對疼痛管理結局的影響。