沖擊波治療腓腸肌損傷致小腿后側疼痛的療效分析

王 芳 李劍峰 張 君

小腿后側疼痛是中老年人常見的癥狀，但臨床中有些病人并不能得到有效的診斷和治療。如腓腸肌損傷所致的小腿后側疼痛并未引起足夠的重視，經常會被誤診為腰椎間盤突出癥、坐骨神經痛及膝關節(jié)退變等而延誤治療[1]。目前國內外關于腓腸肌損傷所致的小腿后側疼痛的研究并不多見[2]，臨床中針對小腿后側疼痛治療方法有冷氣霧劑冷噴法、局部注射治療及拉伸康復治療等。近年來，沖擊波對慢性軟組織損傷有明顯的效果[3]，但尚未見有關治療腓腸肌慢性損傷導致的小腿后側疼痛的報道。我科采用沖擊波對小腿后側疼痛病人進行治療取得了較好地臨床效果，現(xiàn)報道如下。

方 法

1.一般資料

本研究鄭州大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批準文號20180040），選取 2018 年6 月至2019 年7 月鄭州大學第二附屬醫(yī)院疼痛科門診的小腿后側疼痛病人68 例。

納入標準[4,5]：①主訴小腿后側慢性疼痛，在膝關節(jié)背屈過程中加重，不伴有腓總神經麻痹癥狀；②查體腓腸肌外側頭或內側頭肌腱部或靠近腘窩肌腹部有明顯壓痛，有的可觸及筋膜硬結，或腓腸肌在MRI 表現(xiàn)有T2 相高信號；③患側下肢直腿抬高試驗陰性，梨狀肌試驗陰性；④腰椎MRI 未見明顯神經根壓迫癥狀；⑤患側腘窩及小腿血管彩超未見囊腫及血栓；⑥病人腓腸肌彩超提示損傷。

排除標準：①腰椎間盤突出癥及梨狀肌綜合征病人；②患側膝關節(jié)、小腿或踝關節(jié)既往外傷史者；③合并有惡性腫瘤；④下肢靜脈血栓；⑤局部皮膚有糜爛或破潰炎癥不適宜沖擊波治療；⑥有出血傾向；⑦妊娠、哺乳期婦女及過敏體質。

68 例病人均自愿作為受試對象并簽署知情同意書，根據(jù)隨機數(shù)字法隨機分為試驗組（采用沖擊波 + 藥物治療），對照組（采用藥物治療），每組34 例。其中伴有夜間不安腿病人3 例，伴有夜間小腿痙攣病人6 例。兩組病人一般資料情況經統(tǒng)計學比較組間差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05，見表1）。

2.治療

對照組：非甾體類抗炎藥依托考昔（默沙東出品，批號Y1632），每次60 mg，每日1 次，餐后口服，共服用2 周。

沖擊波組：在對照組基礎上采用瑞士Dolorclast 公司生產的 ESW 治療儀進行治療，首先根據(jù)人體解剖避開膝關節(jié)小腿后側重要的神經、血管，以腓腸肌壓痛點明顯處為治療部位；設置治療參數(shù)：探頭直徑15 mm,治療壓力2.5～3.5 巴（1 巴 = 0.1 MPa）、頻率8 Hz；將耦合劑均勻地涂在治療部位，探頭固定在治療部位進行沖擊治療，每個治療部位沖擊150～200 次，每周1次，連續(xù)治療4周。

3.評定方法及觀察指標

于治療前、治療后1 周、4 周及12 周時對兩組病人進行療效評定，具體評定內容包括：①視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS)評分（0 分表示無痛，10 分表示難以忍受、最劇烈疼痛），囑病人將直尺上游標滑動至能代表其疼痛程度的相應位置，醫(yī)師據(jù)此進行疼痛程度評分[6]。

壓痛閾值 (pressure pain threshold, PPT) 使用美國 Wagner Instruments 公司生產的Force Dial FDK20型手持式壓力測痛儀進行壓痛閾值測定：選取壓痛明顯的腓腸肌肌腱或肌腹部位作為受測點，施測者手持壓力測痛儀在受測點處以每秒0.5 kg/cm2的速度持續(xù)勻速加壓至病人初感疼痛時為止，由另一名施測者讀取刻度表上的PPT 數(shù)值并記錄[7]。

生活質量評估量表 (QOL-SF36)，該量表共包含36 個評測項目，分別從心理健康、軀體功能、日常活動功能、日常精神活動功能、身體疼痛、總體健康、活力、社會活動功能等方面對病人生活質量進行評估，滿分為150 分，評分越高表示病人生活質量越好[8]。

4.統(tǒng)計學分析

采用 SPSS 16.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差 (±SD)表示，組內比較采用重復測量方差分析，組間比較采用非配對t 檢驗，P < 0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

治療前兩組病人VAS 疼痛評分、PPT 評價及QOL-SF36評分組間差異均無統(tǒng)計學意義 (P > 0.05)。治療后1 周、4 周及12 周發(fā)現(xiàn)兩組病人疼痛VAS疼痛評分、PPT 評價及QOL-SF36 評分均較治療前明顯改善(P < 0.05)；通過組間比較發(fā)現(xiàn)，在治療1周、4 周和12 周時沖擊波組病人疼痛VAS 評分、PPT 評價、QOL-SF36 評分均優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義 (P < 0.05)，且該差異持續(xù)保持至治療12 周觀察結束時（見表2～4）。其中沖擊波治療組有4 例病人伴有夜間小腿痙攣，治療后夜間小腿痙攣有3 例在4 周隨訪時未再出現(xiàn)，并持續(xù)至12周觀察結束。而對照組2 例小腿痙攣病人較治療前無改善。該實驗中有3 例病人有夜間不安腿現(xiàn)象，對照組2 例，沖擊波治療組1 例，沖擊波治療組病人在第1 次沖擊波治療后未再發(fā)作，維持整個觀察期，對照組則無明顯緩解。沖擊波治療組有3 例病人在治療觀察期間出現(xiàn)沖擊部位的皮下淤血、未做特殊處理、自行痊愈、余未見其他不良反應，該治療安全性較好。

討 論

腓腸肌是小腿最表淺肌肉[9]，功能主要是輔助膝關節(jié)屈曲和伸展，協(xié)助完成膝關節(jié)的穩(wěn)定。過度負荷、爬陡坡、慢跑上山及姿勢不當?shù)染墒闺枘c肌過度牽拉，最終導致腓腸肌筋膜損傷黏連，產生無菌性炎癥而引起疼痛，疼痛的部位主要位于小腿后側，有些還伴有患側小腿酸困不適。腓腸肌是由S1-2脊髓節(jié)段發(fā)出的內側腘神經和脛神經纖維支配，故在臨床上常誤診腰椎間盤突出癥引起的神經根癥狀，而有的醫(yī)師會單純認為是膝關節(jié)退行性變。如果診斷不明確病人的治療效果就會受影響。Kellgren[10]通過將 6%生理鹽水0.2 ml 注射于腓腸肌肌腹可產生向整個小腿后方的放射性疼痛，這也從側面證實了腓腸肌本身存在疼痛感受器，其受損可出現(xiàn)小腿后側疼痛。本研究中沖擊波治療組有4 例病人伴有夜間小腿痙攣，治療后夜間小腿痙攣有3 例在4 周隨訪時未再出現(xiàn)，并持續(xù)至12 周觀察結束，考慮腓腸肌損傷與小腿痙攣關系密切。小腿痙攣原因有很多，但與腓腸肌損傷關系是否密切，目前還未得到廣泛認可。本研究中有3 名病人有夜間不安腿現(xiàn)象，2 例出現(xiàn)在對照組，1 例出現(xiàn)在沖擊波治療組，沖擊波治療組病人在第1 次沖擊波治療后未再發(fā)作，維持整個觀察期，是否考慮單側肢體不寧腿與腓腸肌本身有一定關聯(lián)，還有待進一步研究。

表1 兩組病人一般資料情況比較(±SD,n = 34)

表1 兩組病人一般資料情況比較(±SD,n = 34)

組別 男/女 平均年齡（歲） 平均病程（月）對照組 20/14 55.1±5.3 11.8±6.1沖擊波組 18/16 53.8±11.1 12.3±5.3

表2 兩組病人不同時間點VAS 評分比較(±SD, n = 34)

表2 兩組病人不同時間點VAS 評分比較(±SD, n = 34)

*P < 0.05,與治療前相比；#P < 0.05，與對照組同時間點相比

組別 治療前 治療后治療后1 周 治療后4 周 治療后12 周對照組 5.0±1.1 3.1±1.1* 3.5±1.1* 3.9±1.1*沖擊波組 5.4±1.1 2.5±0.8*# 2.0±1.0*# 1.2±1.0*#

表3 兩組病人不同時間點PPT 評分比較(kg/cm2,±SD, n = 34)

表3 兩組病人不同時間點PPT 評分比較(kg/cm2,±SD, n = 34)

*P < 0.05，與治療前相比；#P < 0.05，與對照組同時間點相比

組別 治療前 治療后治療后1 周 治療后4 周 治療后12 周對照組 1.7±0.3 2.0±0.3* 2.0±0.3* 2.1±0.4*沖擊波組 1.7±0.2 2.8±0.8*# 3.0±0.6*# 3.4±0.6*#

表4 兩組病人不同時間點QOL-SF36 評分比較 (±SD,n = 34)

表4 兩組病人不同時間點QOL-SF36 評分比較 (±SD,n = 34)

*P < 0.05，與治療前相比；#P < 0.05，與對照組同時間點相比

組別 治療前 治療后治療后1 周 治療后4 周 治療后12 周對照組 55.0±6.0 63.3±5.8* 69.0±4.4* 72.7±4.8*沖擊波組 54.1±6.5 67.4±6.6*# 73.4±7.0*# 82.5±10.1*#

本研究中，在治療后1 周、4 周及12 周發(fā)現(xiàn)兩組病人疼痛VAS 疼痛評分、PPT 評價及QOL-SF36評分均較治療前明顯改善(P < 0.05)；但沖擊波治療組在治療1 周、4 周和12 周時沖擊波組病人疼痛VAS 評分、PPT 評價、QOL-SF36 評分均優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義 (P < 0.05)，且該差異持續(xù)保持至治療12 周觀察結束時。這與沖擊波的治療原理相關，沖擊波穿過體液和組織到達患處時對細胞產生不同的拉應力及壓應力[11]，能夠穿透任何彈性介質，如水、空氣和軟組織。該療法廣泛應用于骨骼肌肉系統(tǒng)以及其他軟組織疾病的無創(chuàng)性治療[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，放射性沖擊波可以提高肌腱修復和減輕疼痛，其促進肌腱修復的成功率可達60%～80%[13]。其可能的機制有機械應力效應、空化及壓電效應及鎮(zhèn)痛作用。本研究顯示，對腓腸肌損傷引起的疼痛有明顯緩解作用，是利用沖擊波在肌腱附著點時產生的拉應力松解粘連筋膜、改善沖擊部位的血液循環(huán)的同時還抑制神經末梢細胞，使其不能有效傳送疼痛信號[14]；另外，有報道指出體外沖擊波還可以在受沖擊細胞周圍產生止痛物質，從而使疼痛緩解，以達到治療的目的[15]。

綜上所述，體外沖擊波治療腓腸肌損傷引起的小腿后側疼痛能有效改善下肢功能，提高病人的生活質量，且該治療無明顯不良反應，臨床療效滿意，該療法值得臨床推廣。但本研究樣本量較小，可能存在一定偏差。