半月節與卵圓孔聯合圓孔選擇性射頻治療原發性三叉神經痛*

鄢 毅 曹雪中 朱夢葉 邱覓真 章 勇 張達穎

（南昌大學第一附屬醫院疼痛科，南昌 330006）

原發性三叉神經痛 (idiopathic trigeminal neuralgia, ITN) 為三叉神經的一個或多個分支神經支配區的陣發性顏面部疼痛，其發病機制尚不明確，但病因假說多樣，其顱腦無明顯器質性病變，除三叉神經支配區疼痛外無明顯的神經系統疾病癥狀及體征[1]。原發性三叉神經痛的終生患病率約為3～5/10 萬人，通常在50～70 歲之間發病率最高[1,2]。目前原發性三叉神經痛的治療以藥物保守治療、微血管減壓術、立體定向放射治療及經皮穿刺射頻術(percutaneous radiofrequency thermocoagulation, PRT)為主[2～4]。微血管減壓術為傳統開放手術，創傷較大，且原發性三叉神經痛病人多為高齡病人，身體狀況不能耐受全身麻醉手術。同時微血管減壓手術后發生死亡達 0.1%，在老年病人中死亡率為0.9%，腦卒中發生率為2.5%[5]；立體定向放射治療為無創手術方式，但高輻射量、起效慢及高復發率使其臨床應用受限[6]。PRT 具有創傷小、費用低及可重復操作等特點，目前逐漸成為原發性三叉神經痛的常規手術方式之一[3]。臨床上多支病變的原發性三叉神經痛以（II + III 支）常見，Kosugi 等[7]研究中（II + III 支）原發性三叉神經痛的病人占所有研究病人的45.27%。既往對累及（II + III 支）的原發性三叉神經痛病人多采用經卵圓孔入路半月節射頻治療，但半月節射頻存在腦脊液漏、感染及出血等風險。為了減少并發癥，同時隨著PRT 技術的不斷進步以及對原發性三叉神經痛的深入理解[8]，射頻靶點逐漸向外周轉移，使得對累及（II + III 支）的原發性三叉神經痛病人行經卵圓孔聯合圓孔入路的高選擇性周圍神經射頻成為可能[9]。但目前尚未見經卵圓孔半月節射頻與卵圓孔聯合圓孔選擇性周圍神經射頻治療（II + III 支）原發性三叉神經痛的相關臨床研究。本研究旨在通過隨機對照研究比較經卵圓孔半月節射頻與卵圓孔聯合圓孔選擇性周圍神經射頻治療（II + III 支）原發性三叉神經痛的術后2 年療效，優化治療方案，提升手術療效。

方 法

1.一般資料

經南昌大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準（2016 醫研倫第69 號），選取2015 年1 月至2016 年12 月疼痛科住院診斷為（II + III 支）原發性三叉神經痛的病人。

納入標準：①單側（II + III 支）三叉神經支配區間歇性發作的針刺、燒灼或電擊樣疼痛；②刷牙、進食、洗臉等可誘發三叉神經支配區疼痛；③口服卡馬西平療效不佳或無法耐受相關藥物不良反應；④頭顱CT 或MRI 未見明顯占位及血管壓迫等器質性病變。

排除標準：①曾接受開放性手術或相關微創手術者；②合并嚴重呼吸、循環系統疾病、凝血功能異常或感染未控制等穿刺禁忌者；③不愿意參與本次臨床試驗者。

納入符合上述標準的（II + III 支）原發性三叉神經痛病人共70 例，按隨機數字表法分為卵圓孔聯合圓孔選擇性周圍神經射頻 (selective radiofrequency, SRF) 組和經卵圓孔半月節射頻 (gasserian ganglion radiofrequency, GRF) 組，每組35 例。

2.手術方法

（1）卵圓孔聯合圓孔選擇性周圍神經射頻組（SRF 組）：病人開通靜脈通路，術前半小時靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5 g 預防性抗感染治療，病人行心電監護，取仰臥位，肩下墊枕，頭后仰以充分暴露穿刺角度。

經卵圓孔周圍神經射頻穿刺：采用CT 或具有三維重建功能的C 形臂X 光引導下行矢狀位掃描定位，調整掃描角度為半冠狀位（見圖1A），20 ml注射器針頭做體表標記，行薄層掃描。選取平行于卵圓孔走形平面為最佳穿刺平面，根據掃描設計穿刺深度及穿刺角度，確定并標記體表穿刺點。顏面部常規消毒鋪巾，采用22G、長度100 mm、工作裸端5 mm 穿刺針，結合掃描行Hartel 前外側入路穿刺，穿刺過程中多次掃描調整穿刺針，當針尖至卵圓孔內口（見圖1B），回抽無血無腦脊液。連接射頻電極行感覺測試(100 Hz, 0.1～0.3 V, 0.5 mA)誘發病人下頜部、耳顳部（下頜神經）疼痛，運動測試(2 Hz, 0.1～0.3 V, 0.5 mA)誘發出下嘴唇及下頜部肌肉（下頜神經）抽搐，即為穿刺成功。

經圓孔周圍神經射頻穿刺[10]：完成卵圓孔入路穿刺后，再次調整半冠狀位角度（大致與外耳門-上頜骨第3 磨牙連線平行），選取暴露圓孔外口平面為最佳穿刺平面，根據掃描設計穿刺深度及穿刺角度，采用22G、長度100 mm、工作裸端5 mm 穿刺針沿設計穿刺路徑進針，穿刺過程中多次掃描調整穿刺針，當針尖至圓孔外口（見圖1C），回抽無血無腦脊液即為穿刺成功。連接射頻電極行感覺測試(100 Hz, 0.1～0.3 V, 0.5 mA)誘發病人上頜部（上頜神經）疼痛，即為穿刺成功。

射頻：卵圓孔及圓孔入路穿刺成功后（體表穿刺及三維見圖1D, E），分別注入2% 利多卡因4 mg + 加地塞米松1 mg 共0.2 ml，插入射頻電極，連接射頻儀先后分別給予60℃ 60 s，65℃ 60 s，70℃ 60 s，75℃ 180 s 連續射頻。完成手術后拔針、按壓止血，給予營養神經及止血等藥物處理。

（2）經卵圓孔半月節射頻（GRF 組）：術前半小時靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5 g 預防感染，病人行心電監護，體位同SRF 組。采用CT 或具有三維重建功能的C 形臂X 光引導下行矢狀位掃描定位，調整頭尾角度以半冠狀位掃描，注射器針頭做體表標記，行薄層掃描。選取平行于卵圓孔走形平面為最佳穿刺平面，根據體表標記物測量設計穿刺深度及穿刺角度，確定并標記體表穿刺點。顏面部常規消毒鋪巾，采用22G、長度100 mm、工作裸端5 mm穿刺針，結合掃描行Hartel 前外側入路進針穿刺，穿刺過程中多次掃描調整穿刺針，當針尖超出卵圓孔內口約5～10 mm（正側位見圖1F, G，體表穿刺見圖1H），回抽無血無腦脊液即為穿刺成功。拔出針芯連接射頻電極行感覺測試(100 Hz, 0.1～0.3 V,0.5 mA)誘發病人上、下頜部、耳顳部疼痛，運動測試(2 Hz, 0.1～0.3 V, 0.5 mA)誘發出下嘴唇及下頜部肌肉抽搐，即為穿刺成功。給予注入2%利多卡因4 mg +地塞米松1 mg 共0.2 ml，插入射頻電極，連接射頻儀給予60℃ 60 s，65℃ 60 s，70℃ 60 s，75℃ 180 s 連續射頻。完成手術后拔針、按壓止血，給予營養神經及止血等藥物處理。

圖1 經卵圓孔周圍神經射頻穿刺

3.觀察指標

采用巴羅神經學研究所疼痛評價表[11](Barrow neurological institute, BNI) 以I-V 級評估疼痛程度，I 級：沒有疼痛，不需要口服藥物；II 級：偶有疼痛，不需要口服藥物；III 級：偶有疼痛，口服藥物疼痛可控制；IV 級：疼痛較術前稍緩解，口服藥物疼痛控制不佳；V 級：劇烈疼痛或疼痛無緩解。術后疼痛等級≤II 級視為有效或未復發，術后疼痛等級>II 級視為無效或復發，觀察術后第1 天有效率及并發癥，并術后每隔3 月電話隨訪，隨訪2 年，采用Kaplan-Meier 生存曲線比較術后2 年療效。同時比較兩組病人術后并發癥（顏面部腫脹、麻木、咀嚼肌肌力下降及角膜潰瘍）發生率。

4.統計學分析

采用SPSS 22.0 進行分析，兩組病人計數資料組間比較采用卡方檢驗或Fisher 精確檢驗，計量資料用均數±標準差(±SD)表示，根據Shapiro-Wilk檢驗分析兩組數據資料是否符合正態分布，若符合正態分布兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，符合非正態分布兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。術后2 年療效評價采用Kaplan-Meier 生存曲線表示，所有檢驗均采用雙側檢驗，P < 0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1.兩組病人一般資料比較

兩組手術病人分別在性別、年齡、病程、患側及術前VAS 評分進行比較，差異無統計學意義（P >0.05，見表1）。

2.兩組病人術后第1 天有效率比較

GRF 組術后第1 天總有效率77.1%，低于SRF組術后第1 天總有效率97.1%，差異有統計學意義（P < 0.05，見表2）。

3.兩組病人術后2 年療效比較

（1）隨訪結果：GRF 組術后2 年隨訪，復發病人8 例，其中II 支7 例，III 支0 例，（II + III 支）1 例；SRF 組術后隨訪2 年，1 例因其他疾病死亡，總復發病人19 例，其中II 支3 例，III 支6 例，（II + III 支）10 例。

（2）兩組病人術后2 年療效生存期曲線進行 Logrank 檢驗顯示：X2= 1.19，P = 0.27，差異無統計學意義（見圖2）。

（3）GRF 組II 支、GRF 組III 支、SRF 組II 支、SRF 組III 支病人分為4 組進行兩兩組間術后2 年療效生存期曲線分析，GRF 組III 支與SRF 組III 支進行組間 Log-rank 檢驗顯示：X2= 7.83，P = 0.005；GRF 組III 支與SRF 組II 支進行組間 Log-rank 檢驗顯示：X2=7.11，P = 0.008，差異有統計學意義；GRF 組II 支 與III 支、SRF 組II 支 與III 支、GRF組II 支 與SRF 組II 支、GRF 組II 支 與SRF 組III支分別進行組間比較，差異無統計學意義（見圖3）。

（4）術后并發癥比較：SRF 組顏面部腫脹9 例，GRF 組顏面部腫脹2 例，SRF 組顏面部腫脹發生率高于GRF 組，差異有統計學意義(P < 0.05)。SRF組II 支麻木29 例，GRF 組II 支麻木18 例，II 支麻木發生率SRF 組高于GRF 組，差異有統計學意義(P < 0.05)。兩組病人I 支麻木、III 支麻木、咀嚼肌肌力下降、角膜潰瘍等發生率比較差異無統計學意義（見表3）。

討 論

Sweet 等[12]1974 年報道采用PRT 治療原發性三叉神經痛，其原理為在特定區域內產生相對穩定的熱效應使局部蛋白變性，使三叉神經中對溫度更敏感的傳導痛覺的Aδ 和C神經纖維變性，而保留傳導觸覺的Aα 和Aβ 神經纖維功能[13]。半月節射頻穿刺針需到達美克爾腔內的半月神經節，因而存在腦脊液漏、非目標神經損傷、顱內出血感染等風險。2014 年Huang 等[14]報道經圓孔選擇性周圍神經射頻上頜神經干治療II 支原發性三叉神經痛，其療效肯定，同時射頻工作區域位于上頜神經干，可避免眼神經損傷以及顱內出血等嚴重并發癥。我科也在2017 年發表相關臨床報道[10]。李順等[9]認為半月節射頻難以精確定位上頜神經，且并發癥發生率高，進而提出卵圓孔聯合圓孔雙針射頻治療（II + III 支）原發性三叉神經痛。

表1 兩組病人一般資料比較(n = 35,±SD)

表1 兩組病人一般資料比較(n = 35,±SD)

組別 年齡（歲） 性別（男/女） 病程（月） 患側（左/右） 術前VAS GRF 組 61.4±6.9 12/23 32.9±22.6 19/16 5.2±1.0 SRF 組 63.4±9.2 14/21 32.9±26.2 18/17 5.0±0.9 t/X 2 1.44 0.24 0.74 0.05 0.81 P 0.31 0.80 0.99 1.00 0.42

表2 兩組病人術后第1 天有效率比較

圖2 兩組病人術后2 年整體手術療效生存期曲線

圖3 SRF II、III 與GRF II、III 四組病人術后2 年手術療效生存期曲線

表3 兩組病人術后并發癥比較(n, %)

本研究結果顯示GRF 組病人術后第1 天總有效率為77.14%，低于Yao 等[15]研究結果，其原因可能為本研究納入（II + III 支）原發性三叉神經痛病人，較單純的II 或III 支原發性三叉神經痛更復雜，另一方面與半月節射頻對三叉神經II 支穿刺精確度低有關，有研究報道經卵圓孔行三叉神經II 支穿刺，其成功率僅為84.6%[16]。半月節內主要是三叉神經軀體感覺神經纖維的假單極神經元胞體，向周圍延續組成眼神經、上頜神經、下頜神經3 大分支，按照解剖位置3 支神經從內上到外下依次走行[17,18]。經卵圓孔入路半月節射頻，可做到對三叉神經III支的完全覆蓋，但不能完全的射頻II 支神經，穿刺針需要放在更內和更深的位置才能接觸II 支神經，但如果進針太深，可能損傷眼神經，引起角膜潰瘍或復視，而進針太淺則上頜神經穿刺不到位，且反復調整穿刺針增加顱內血腫及感染的風險。劉東陽等[18]提出通過確定穿刺深度可提高穿刺精確率，也有研究[19]強調將卵圓孔分三等分行靶向定位穿刺的必要性。穿刺是否到位除外影像定位，更重要的是依賴射頻前的感覺、運動電位刺激能否激惹出病人相應部位的疼痛和肌肉抽搐。半月節內感覺神經纖維豐富，且各分支神經纖維相互交織，當穿刺針進入半月節時，可出現劇烈疼痛，可能造成未激惹或只激惹出部分II 支支配區疼痛的病人表達出現II 支疼痛，使II 支神經未毀損或毀損不完全，效果不及直接經圓孔對II 支的高選擇性射頻。

本研究術后2 年療效生存曲線顯示SRF 組與GRF 組兩組整體比較差異無統計學意義。但SRF組復發率更高且較GRF 組更早出現復發，且GRF組III 支手術療效生存曲線優于SRF 組III 支，其可能與GRF 組直接作用于假單極神經元胞體有關，而SRF 組的高選擇性周圍神經射頻作用于神經干有關。神經干內有豐富的施萬細胞，施萬細胞增殖、分化有利于髓鞘的形成[20,21]，而損傷的神經纖維再生及功能的恢復依賴于軸突的重新髓鞘化[22]。因此SRF 組行射頻的神經干在術后可在施萬細胞作用下重新髓鞘化，使損毀神經干逐漸修復，病人疼痛癥狀復發。在行射頻前先行感覺、運動電位測試多以0.1～0.5 V 范圍內誘發病人癥狀作為穿刺到位標準[23]。謝可越等[24]認為射頻針尖實際溫度為理論上的溫度，但其周圍溫度會隨著距離的增加而逐漸降低。我們在0.1～0.3 V 內復制出病人癥狀說明穿刺針離神經纖維較近，可取得更好的療效。本研究顯示SRF 組III 支術后2 年復發率高于SRF 組II 支，解剖上看卵圓孔的直徑大于圓孔[25]，在卵圓孔內行周圍神經射頻時可能存在對下頜神經射頻不全。Huang 等[26]提出針對大卵圓孔病人采用雙針穿刺雙極射頻，可做到對卵圓孔的完全覆蓋。

本研究中SRF 組病人未出現眼神經損傷癥狀，而GRF 組出現眼神經支配區麻木及1 例角膜潰瘍，可能與半月節射頻時對眼神經造成損傷相關，短時間使用滴眼液可促進神經修復[27]。為減少并發癥，陶高見等[28]采用經眶下裂入圓孔行周圍神經射頻治療，可實現對II 支的高選擇性治療，但其穿刺空間小且非直線穿刺路徑，常因骨性結構阻擋，存在一定穿刺失敗率[29]。而經頦孔、眶上裂等入路選擇性周圍神經射頻時只對部分神經分支進行射頻。采用卵圓孔聯合圓孔入路選擇性周圍神經射頻時可直接作用于上、下頜神經干，做到對神經干的直接損毀，同時由于采用高選擇性靶向射頻，未進入顱內半月神經節，不會出現腦脊液漏及眼神經損傷。SRF 組顏面部腫脹發生率高于GRF 組，主要因為選擇性周圍神經射頻需要穿刺兩個部位，且穿刺至圓孔時可能損傷上頜動脈分支，造成顏面部血管損傷。本研究采用CT 或三維重建C 形臂引導，可預估穿刺至卵圓孔、圓孔的深度和角度，設計穿刺路徑，較單純C 形臂引導更加安全精確。

本研究為單中心研究，樣本量較小且隨訪時間僅為術后2 年，隨訪時間不足以明確兩種治療方案的遠期療效。隨著病人的術后時間的延長，兩者復發率會逐漸升高。

綜上所述，經卵圓孔半月節射頻與卵圓孔聯合圓孔周圍神經射頻治療（II + III 支）原發性三叉神經痛術后2 年療效相當，但卵圓孔聯合圓孔周圍神經射頻因其定位準確、高選擇性、高安全性、低并發癥，是一種可采用的手術治療方式。