北京市67 家醫(yī)院癌痛管理相關(guān)護(hù)理質(zhì)量水平分析*

許麗媛 魏夢(mèng)婭 覃旺軍 楊 陽(yáng) 楊 青 樊碧發(fā)△

（中日友好醫(yī)院1 疼痛科；2 藥學(xué)部，北京100029）

國(guó)際疼痛學(xué)會(huì) (The International Association for the Study of Pain, IASP) 2020 年新版的疼痛定義為一種與實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺(jué)和情緒情感體驗(yàn)，或與此相似的經(jīng)歷[1]。疼痛是癌癥病人的常見(jiàn)癥狀之一，尤其是晚期癌癥病人。我國(guó)每年新發(fā)癌癥病人約400 萬(wàn)，初診癌癥病人疼痛發(fā)生率約為25%，晚期癌癥病人的疼痛發(fā)生率約為60%～80%，其中1/3 的病人為重度疼痛[2]。癌痛管理是癌癥護(hù)理中的重要組成部分，循證研究表明護(hù)士在疼痛管理中發(fā)揮了關(guān)鍵作用，疼痛管理工作內(nèi)容包括多個(gè)方面，如疼痛評(píng)估、疼痛的非藥物治療、病情監(jiān)測(cè)、療效評(píng)價(jià)、病人及家屬的健康教育等。近年來(lái)，對(duì)疼痛的治療和護(hù)理已成為臨床醫(yī)療服務(wù)的一項(xiàng)基本內(nèi)容，護(hù)士是疼痛管理的主導(dǎo)者，因此癌痛專科護(hù)理質(zhì)量是反映癌痛管理水平的關(guān)鍵[2,3]。

北京市疼痛治療質(zhì)量控制和改進(jìn)中心（以下簡(jiǎn)稱“中心”）是原北京市衛(wèi)生局于2013 年成立的、旨在對(duì)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)疼痛專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理和控制的機(jī)構(gòu)[4]。為進(jìn)一步鞏固癌痛示范化診療成果，全面了解北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)癌痛診療現(xiàn)狀，中心于2019 年7 至9 月對(duì)全市67 家開(kāi)展癌痛治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的癌痛診療情況進(jìn)行了督導(dǎo)檢查。本研究統(tǒng)計(jì)了本次檢查中各受檢醫(yī)院在“護(hù)理質(zhì)量”部分的得分情況，全面評(píng)估北京市開(kāi)展癌痛治療醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量，以期為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高癌痛護(hù)理質(zhì)量和各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)制訂癌痛護(hù)理決策提供參考。

方 法

1.一般資料

調(diào)取2019 年7 至2019 年9 月北京市疼痛治療質(zhì)量控制和改進(jìn)中心督導(dǎo)檢查中護(hù)理服務(wù)部分結(jié)果，包括疼痛常規(guī)評(píng)估、體溫單記錄疼痛、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛、重度疼痛交班記錄、疼痛宣教、疼痛隨訪等6 個(gè)項(xiàng)目。

2. 檢查內(nèi)容

本次督導(dǎo)檢查內(nèi)容包括醫(yī)院管理、臨床診療、護(hù)理質(zhì)量、藥學(xué)服務(wù)四大部分，總分100 分，分別為醫(yī)院管理10 分、臨床診療40 分、護(hù)理質(zhì)量30 分、藥學(xué)服務(wù)20 分。其中護(hù)理質(zhì)量包括6 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目5 分，分別為疼痛常規(guī)全面評(píng)估、體溫單記錄疼痛評(píng)分、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛、重度疼痛交班記錄、疼痛宣教、疼痛隨訪。“疼痛常規(guī)全面評(píng)估”要求護(hù)士對(duì)疼痛病人的首次疼痛評(píng)估在入院8 小時(shí)內(nèi)完成，評(píng)估內(nèi)容包括疼痛強(qiáng)度、部位、性質(zhì)、加重或緩解因素、對(duì)生活質(zhì)量的影響等（參照BPI 簡(jiǎn)明疼痛量表內(nèi)容），疼痛評(píng)估時(shí)間及內(nèi)容在記錄上有體現(xiàn)。“體溫單記錄疼痛評(píng)分”要求體溫單上列入疼痛評(píng)分欄目，并記錄疼痛評(píng)分。“動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛”要求護(hù)士對(duì)≥4 分的疼痛病人有基礎(chǔ)疼痛強(qiáng)度的評(píng)估記錄，每天至少1 次；對(duì)爆發(fā)痛強(qiáng)度和次數(shù)有記錄。使用數(shù)字評(píng)分法 (number rating scale, NRS) 對(duì)病人疼痛強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)估，“重度疼痛交班記錄”要求對(duì)出現(xiàn)重度疼痛（NRS ≥7 分）的病人在護(hù)士交接班記錄本上有體現(xiàn)。“疼痛宣教”指對(duì)住院癌痛病人有宣教，此項(xiàng)通過(guò)查看病房是否有對(duì)疼痛病人的宣教材料、護(hù)士疼痛評(píng)估宣教是否到位、護(hù)士用藥指導(dǎo)落實(shí)情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)評(píng)分。“疼痛隨訪”指對(duì)居家癌痛病人有隨訪，此項(xiàng)要求病房對(duì)出院仍需服用阿片類鎮(zhèn)痛藥的病人有隨訪或提供咨詢等延伸服務(wù)，記錄出院病人信息、隨訪時(shí)間、內(nèi)容及隨訪人等。

3. 檢查結(jié)果評(píng)價(jià)方法

護(hù)理質(zhì)量總分為30 分，≥27 分為優(yōu)秀，18～27 為合格，≤18 分為不合格。合格率=（優(yōu)秀醫(yī)院數(shù)+合格醫(yī)院數(shù)）/醫(yī)院總數(shù)×100%。分別按醫(yī)院等級(jí)和護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行分類，分析影響癌痛治療護(hù)理質(zhì)量的因素。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，兩組間數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，多組數(shù)據(jù)采用單因素方差分析和post hoc Bonferroni 檢驗(yàn)方法分析，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 受檢醫(yī)院的級(jí)別分布和檢查結(jié)果情況

本次檢查共納入67家已開(kāi)展癌痛治療的醫(yī)院，其中三級(jí)甲等醫(yī)院30 家，三級(jí)乙等醫(yī)院18 家，二級(jí)醫(yī)院19 家。所有受檢醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量均能達(dá)到檢查要求，即護(hù)理質(zhì)量總分> 18 分，合格率為100%（見(jiàn)表1）。

2. 受檢醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量各檢查項(xiàng)目評(píng)分結(jié)果比較

護(hù)理質(zhì)量涉及的6 個(gè)檢查項(xiàng)目評(píng)分之間有顯著性差異，其中得分最高的項(xiàng)目為“重度疼痛交班記錄”，得分最低的項(xiàng)目為“疼痛常規(guī)全面評(píng)估”（P < 0.01，見(jiàn)表2）。

3. 不同等級(jí)的醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量比較

將受檢醫(yī)院按醫(yī)院等級(jí)分組，不同等級(jí)的醫(yī)院其護(hù)理質(zhì)量總分之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P =0.025)，二級(jí)以下醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量總分顯著低于三甲醫(yī)院和三乙醫(yī)院，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05，見(jiàn)表3）。

4. 不同檢查結(jié)果的受檢醫(yī)院護(hù)理項(xiàng)目質(zhì)量比較

比較護(hù)理服務(wù)質(zhì)量結(jié)果為優(yōu)秀組醫(yī)院和合格組醫(yī)院在6 個(gè)項(xiàng)目上的差異。結(jié)果顯示，優(yōu)秀組醫(yī)院“動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛”、“重度疼痛交班記錄”和“疼痛隨訪”3 項(xiàng)得分均顯著高于合格組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05 或P < 0.01，見(jiàn)表4）。

討 論

癌痛易對(duì)癌癥病人產(chǎn)生許多不良影響，增大病人壓力，影響病人情緒，使病人治療過(guò)程中出現(xiàn)抗拒情緒。隨著病情加重，疼痛癥狀也隨之加重，疼痛感強(qiáng)烈，癌痛是由于癌癥本身和與癌腫有關(guān)的其他因素所致的疼痛。癌痛除了具有一般疼痛的性質(zhì)之外，往往是一種稱為“全方位疼痛”或“總疼痛”(total pain)，即除了癌腫本身所引起的疼痛外，還包括癌轉(zhuǎn)移、治療所致的不良反應(yīng)、合并疾病和癌癥病人的精神、心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等因素，給病人生活質(zhì)量帶來(lái)消極影響。因此降低病人疼痛程度，提升癌痛病人生活質(zhì)量具有重要意義[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，所有受檢醫(yī)院均能通過(guò)護(hù)理質(zhì)量部分檢查，合格率為100%，但“疼痛常規(guī)全面評(píng)估”項(xiàng)目得分普遍較低。

表1 受檢醫(yī)院等級(jí)分布和護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Table 1 Grade distribution of the inspected hospitals and evaluation results of nursing care quality

表2 護(hù)理質(zhì)量各檢查項(xiàng)目評(píng)分結(jié)果(±SD)Table 2 Inspection item scores of the quality of care (±SD)

表2 護(hù)理質(zhì)量各檢查項(xiàng)目評(píng)分結(jié)果(±SD)Table 2 Inspection item scores of the quality of care (±SD)

**P < 0.01，與常規(guī)疼痛全面評(píng)估相比；**P < 0.01, compared with routine comprehensive assessment of pain.

評(píng)分Score疼痛常規(guī)全面評(píng)估General assessment of pain 4.1±0.9體溫單記錄疼痛評(píng)分The pain score recorded 4.7±0.5**動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛Dynamic assessment of pain 4.6±0.6**重度疼痛交班記錄Severe pain handover record 4.7±0.6**疼痛宣教Pain education 4.3±0.8疼痛隨訪Pain follow-up 4.3±0.9總分Total score 4.5±0.8檢查項(xiàng)目Inspection items

表3 不同等級(jí)的醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量得分比較(±SD)Table 3 Comparison of scores of nursing care quality among different levels of hospitals (±SD)

表3 不同等級(jí)的醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量得分比較(±SD)Table 3 Comparison of scores of nursing care quality among different levels of hospitals (±SD)

*P < 0.05，與三乙醫(yī)院相比；*P < 0.05, compared with tertiary B hospitals.

護(hù)理質(zhì)量得分Nursing quality score三甲Tertiary A hospital 30 27.2±2.6三乙Tertiary B hospital 18 27.5±1.9二級(jí)及以下Secondary hospital or first-level hospital醫(yī)院等級(jí)Hospital level數(shù)量Quantity 19 25.6±2.4*

表4 不同檢查結(jié)果的受檢醫(yī)院護(hù)理項(xiàng)目質(zhì)量得分比較(±SD)Table 4 Comparison of scores of nursing care quality among hospitals with different evaluation results (±SD)

表4 不同檢查結(jié)果的受檢醫(yī)院護(hù)理項(xiàng)目質(zhì)量得分比較(±SD)Table 4 Comparison of scores of nursing care quality among hospitals with different evaluation results (±SD)

*P < 0.05，**P < 0.01，與優(yōu)秀組相比；*P < 0.05, **P < 0.01, compared with excellent group.

評(píng)分項(xiàng)目Inspection items評(píng)分Score優(yōu)秀組(n = 40)Excellent group (n = 40)合格組(n = 27)Qualified group (n = 27)疼痛常規(guī)全面評(píng)估General assessment of pain 4.5±0.56 3.5±0.9體溫單記錄疼痛評(píng)分The pain score recorded 4.8±0.5 4.5±0.6動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛Dynamic assessment of pain 4.8±0.4 4.4±0.6*重度疼痛交班記錄Severe pain handover record 4.9±0.2 4.4±0.8**疼痛宣教Pain education 4.7±0.5 3.9±0.9疼痛隨訪Pain follow-up 4.8±0.5 3.7±1.0**

疼痛評(píng)估是癌痛規(guī)范化治療的第一環(huán)節(jié)，為有效、合理鎮(zhèn)痛治療的前提，可指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員采取有效鎮(zhèn)痛方案[6]。疼痛常規(guī)全面評(píng)估可明確病人疼痛的強(qiáng)度、部位、性質(zhì)、加重或緩解因素、對(duì)生活質(zhì)量的影響等。此次檢查結(jié)果顯示，“疼痛常規(guī)全面評(píng)估”仍是疼痛管理護(hù)理服務(wù)的短板，評(píng)分僅為(4.1±0.8)分。且優(yōu)秀組與合格組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明疼痛常規(guī)全面評(píng)估不足具有一定的普遍性。醫(yī)院應(yīng)重視護(hù)士的疼痛管理培訓(xùn)，提高護(hù)士的疼痛知識(shí)水平和疼痛管理核心能力，促進(jìn)科室疼痛常規(guī)全面評(píng)估的實(shí)施，改進(jìn)疼痛護(hù)理質(zhì)量[7,8]。

疼痛作為第五生命指征已引起醫(yī)院管理者及醫(yī)務(wù)人員的廣泛關(guān)注[9]。五大生命指征體現(xiàn)在一張?bào)w溫單上, 可以縮短護(hù)理人員填寫(xiě)表格的時(shí)間，減少工作量，緩解人員短缺的壓力，讓護(hù)理人員有更多的時(shí)間了解病人的病情變化[10]。此次檢查結(jié)果顯示，無(wú)論是三甲、三乙醫(yī)院還是二級(jí)及以下醫(yī)院，無(wú)論是護(hù)理服務(wù)“優(yōu)秀”還是“合格”的醫(yī)院，在“體溫單記錄疼痛評(píng)分”項(xiàng)目上都取得了很好的得分，表明北京地區(qū)各級(jí)醫(yī)院在科學(xué)、規(guī)范記錄疼痛方面保持著較高水平。

癌痛動(dòng)態(tài)評(píng)估是指持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛病人的疼痛癥狀變化情況[11]。護(hù)士是疼痛狀態(tài)的評(píng)估者，在癌痛病人的疼痛管理中起到重要作用，護(hù)士在病人住院要及時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并重點(diǎn)關(guān)注有無(wú)爆發(fā)痛的產(chǎn)生[12]。需要注意的是，“重度疼痛交班記錄”評(píng)分是總體護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)中評(píng)分最高的，但合格組的該項(xiàng)得分卻明顯低于優(yōu)秀組得分，這可能與該醫(yī)院癌痛管理的關(guān)注度較少有關(guān)，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)院的癌痛管理。加強(qiáng)病人自我管理，有效提高病人服藥依從性，可減少癌性爆發(fā)痛的發(fā)生。為加強(qiáng)病人自我管理，在院病人可床旁懸掛疼痛評(píng)分表，督促病人每8 小時(shí)自行評(píng)分及記錄，一旦疼痛評(píng)分≥4 分，應(yīng)及早告知醫(yī)師，并及時(shí)采取鎮(zhèn)痛措施。為提高病人服藥依從性，可采用床旁懸掛用藥時(shí)間表，表上注明用藥名稱、時(shí)間、劑量。護(hù)士每天檢查用藥時(shí)間，定時(shí)看服到口并做好記錄。

癌癥疼痛不僅存在于醫(yī)院內(nèi)，大部分晚期癌癥病人會(huì)經(jīng)歷多次的住院與出院，存在一定的化療間歇期，因此癌痛病人的出院隨訪顯得尤為重要[13]。電話隨訪因其簡(jiǎn)單實(shí)用、方便直接的特點(diǎn)，成為目前出院隨訪最主要的方式[14]。本次調(diào)查顯示，合格組“疼痛隨訪”評(píng)分顯著低于優(yōu)秀組評(píng)分。本研究認(rèn)為，一方面是因?yàn)楹细窠M醫(yī)院護(hù)士的疼痛隨訪意識(shí)弱于優(yōu)秀組醫(yī)院護(hù)士；另一方面是因?yàn)楹细窠M醫(yī)院在隨訪系統(tǒng)建設(shè)方面不如優(yōu)秀組醫(yī)院，護(hù)士常常因?yàn)楣ぷ髅Χ雎粤顺鲈翰∪颂弁措S訪。因此，加強(qiáng)科室護(hù)士的疼痛管理知識(shí)培訓(xùn)和疼痛隨訪系統(tǒng)的信息化建設(shè)，有助于提高護(hù)士的疼痛管理意識(shí)和疼痛護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

本次檢查結(jié)果表明，北京市67 家醫(yī)院的癌痛護(hù)理質(zhì)量整體合格，但在疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估、重度疼痛交班記錄和疼痛隨訪方面還需提高；加強(qiáng)科室護(hù)士的疼痛管理培訓(xùn)和疼痛隨訪系統(tǒng)的信息化建設(shè)將有助于提高醫(yī)院癌痛護(hù)理服務(wù)的整體質(zhì)量。但由于時(shí)間有限，所使用的護(hù)理質(zhì)量問(wèn)卷并非經(jīng)過(guò)信效度檢驗(yàn)的問(wèn)卷，在結(jié)果說(shuō)明上缺乏可信度，今后可以加強(qiáng)癌痛管理質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷的研究，使癌痛管理更加規(guī)范化。