原發(fā)性三叉神經(jīng)痛術(shù)前MRI 特征與疼痛程度及射頻熱凝術(shù)預(yù)后的關(guān)系*

何睿林 冉 婭 胡 鑫 周增華 許圣榮 耿澤陽 吳逸倫 蔣宗濱

（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院疼痛科，南寧 530007）

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛 (idiopathic trigeminal neuralgia,ITN) 是指發(fā)生于三叉神經(jīng)所支配區(qū)域的無確切病因的神經(jīng)病理性疼痛。血管神經(jīng)沖突 (neurovascular conflict, NVC) 是目前公認(rèn)的主要致病學(xué)說[1]。高分辨率三維MRI 不僅可以顯示三叉神經(jīng)與周圍血管的關(guān)系，還能對(duì)形態(tài)學(xué)進(jìn)行精細(xì)化測(cè)量，研究發(fā)現(xiàn)ITN 病人存在三叉神經(jīng)萎縮、神經(jīng)腦橋夾角減小等形態(tài)學(xué)改變[2,3]。經(jīng)皮穿刺射頻熱凝術(shù) (percutaneous radiofrequency thermocoagulation, PRT) 是ITN 的微創(chuàng)介入治療技術(shù)，其即時(shí)疼痛緩解率高，但許多病人存在疼痛復(fù)發(fā)的現(xiàn)象，以往研究表明，其復(fù)發(fā)率在17.2%～46.0%之間[4～6]。同時(shí)，目前很少有文獻(xiàn)專門研究ITN 病人三叉神經(jīng)MRI 的形態(tài)學(xué)特征與其疼痛程度以及PRT 術(shù)后療效的關(guān)系。因此，本研究采用三叉神經(jīng)薄層MRI 檢查，通過對(duì)三叉神經(jīng)腦池段行多平面重建，分析ITN 病人兩側(cè)神經(jīng)、血管及其鄰近結(jié)構(gòu)的解剖特點(diǎn)及形態(tài)學(xué)改變，準(zhǔn)確、直觀地測(cè)量各組解剖學(xué)數(shù)據(jù)，進(jìn)而評(píng)價(jià)三叉神經(jīng)MRI的形態(tài)學(xué)特征與ITN 發(fā)病、疼痛程度及PRT 治療預(yù)后的關(guān)系，為ITN 的臨床診斷和治療提供參考。

方 法

1.一般資料

本研究經(jīng)廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，收集2018 年1 月至2019 年8 月由我科收治的符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的95 例ITN 病人。其中男性44 例，女性51 例；平均年齡為 (63.6±10.9)歲；左側(cè)49 例，右側(cè)46 例；合并高血壓19 例，糖尿病3 例；累及V1支2 例，V2支19 例，V3支29 例，V1+ V2支8 例，V2+ V3支27 例，Vl+ V2+V3支4 例；中位病程4 年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2013 年國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)關(guān)于ITN 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②PRT 術(shù)前均在我院行三叉神經(jīng)薄層MRI 掃描；③均由于藥物保守治療效果不佳，首次行PRT 治療；④均由我院同一組主任醫(yī)師行PRT 治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛、雙側(cè)ITN 病人；②既往接受MVD、外周神經(jīng)切斷、伽馬刀照射等相關(guān)手術(shù)治療病人；③面部穿刺部位有感染；④合并凝血功能異常；⑤有嚴(yán)重心肺腦等臟器疾病。

2.方法

（1）疼痛程度評(píng)估：病人治療開始前的基線疼痛評(píng)估采用疼痛數(shù)字評(píng)分法 (numerical rating scale,NRS)。0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛。本研究的所有ITN 病人基線NRS 評(píng)分均在4 分以上，中位基線NRS 評(píng)分為6 分。

（2）MRI 檢查及測(cè)量：所有病人在PRT 治療前進(jìn)行三叉神經(jīng)薄層MRI 檢查，均由放射科同一醫(yī)師采用3.0T GE超導(dǎo)型磁共振掃描儀進(jìn)行MRI掃描。檢查時(shí)病人均取平臥位，行橫軸位T1W I、T2W I序列以及矢狀位T1W I 序列掃描，以排除顱腦器質(zhì)性病變。采用三維循環(huán)相位穩(wěn)態(tài)采集快速成像序列(3D-fast Imaging Employing Steady State Acquisition,3D-FIESTA) 及三維時(shí)間飛躍法血管成像序列 (3Dtime of Flight MRA, 3D-TOF MRA) 兩個(gè)序列分別進(jìn)行掃描，掃描平面平行于三叉神經(jīng)腦池段，掃描范圍以腦橋?yàn)橹行陌ㄈ嫔窠?jīng)的橋前池段。3D-FIESTA 掃描參數(shù)：TR 5.1 ms，TE 2.8 ms，翻轉(zhuǎn)角度55°，矩陣 512×512，F(xiàn)OV 153 mm×170 mm，平均采集次數(shù)2 次，層厚0.8mm；3D-TOF MRA 掃描參數(shù)：TR 21 ms, TE 4ms, 翻轉(zhuǎn)角度 20°，矩陣512×512，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm，平均采集次數(shù)1 次，層厚 1.4 mm。掃描完成后，所有圖像上傳至ADW4.5 工作站進(jìn)行后處理及分析。以橫軸位圖像為原始圖像，使用Reformat 軟件對(duì)3D-FIESTA 及3D-TOF MRA 兩個(gè)序列圖像進(jìn)行冠狀位、矢狀位圖像重建，分別測(cè)量病人雙側(cè)三叉神經(jīng)根 (trigeminal nerve root, TR)長(zhǎng)度、TR 截面積、神經(jīng)腦橋夾角及TR 跨巖尖轉(zhuǎn)角。對(duì)同一影像資料進(jìn)行獨(dú)立兩次測(cè)量，測(cè)量結(jié)果取兩次測(cè)量的平均值。TR 長(zhǎng)度是三叉神經(jīng)從腦橋發(fā)出至Meckel 囊的距離，在矢狀位測(cè)量；TR 截面積是取三叉神經(jīng)腦池段中點(diǎn)的截面，在冠狀位用鼠標(biāo)手工勾畫出截面的邊界，系統(tǒng)自動(dòng)測(cè)算截面積；在軸位調(diào)整基線位置，使得同一層面顯現(xiàn)病人雙側(cè)的三叉神經(jīng)腦池段，測(cè)量腦橋前緣切線與三叉神經(jīng)的夾角，即腦橋神經(jīng)夾角；三叉神經(jīng)跨巖尖轉(zhuǎn)角在能顯示三叉神經(jīng)腦池段全程的矢狀位測(cè)量（見圖1）。當(dāng)TR 一側(cè)截面積小于對(duì)側(cè)截面積時(shí)，定義為三叉神經(jīng)萎縮，TR 萎縮程度=（癥狀側(cè)截面積-非癥狀側(cè)截面積）/非癥狀側(cè)截面積×100%[8]。

血管神經(jīng)位置關(guān)系判斷按如下標(biāo)準(zhǔn)：無接觸—血管與神經(jīng)之間可見腦脊液；接觸/可疑接觸—1 個(gè)以上的層面顯示神經(jīng)與血管之間無間隙；壓迫—血管與神經(jīng)之間無間隙，神經(jīng)有壓跡、扭曲或移位。診斷報(bào)告由兩位較有經(jīng)驗(yàn)的影像醫(yī)師采用盲法原則獨(dú)立閱片并書寫。

（3）PRT 療效判斷：95 例病人均行PRT 治療，于2020 年2 月對(duì)病人進(jìn)行電話隨訪并記錄PRT 術(shù)后療效，觀察時(shí)間為6～25 個(gè)月。PRT 術(shù)后的療效判斷，采用巴羅神經(jīng)學(xué)研究所疼痛評(píng)價(jià)方法 (Barrow neurological institute, BNI)[9]。I 級(jí)：術(shù)后無痛，無需口服藥物；II 級(jí)：輕度疼痛，無需口服藥物；III級(jí)：中度疼痛，口服藥物可控制；IV 級(jí)：中度疼痛，口服藥物不能完全控制；V 級(jí)：重度疼痛或疼痛較術(shù)前無緩解。術(shù)后疼痛> II 級(jí)定義為復(fù)發(fā)，術(shù)后疼痛 ≤II 級(jí)定義為未復(fù)發(fā)。

3. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或成組t 檢驗(yàn)。非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M(Q)] 表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)。相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)性分析。影響PRT 預(yù)后的因素先進(jìn)行單因素分析，篩選出單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量再進(jìn)行二元Logistic 多因素回歸分析。所有檢驗(yàn)結(jié)果，以P < 0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. ITN 病人癥狀側(cè)與非癥狀側(cè)術(shù)前三叉神經(jīng)MRI 形態(tài)學(xué)特征比較

所有病人的雙側(cè)三叉神經(jīng)MRI 形態(tài)學(xué)比較顯示，癥狀側(cè)TR 長(zhǎng)度及TR 跨巖尖轉(zhuǎn)角相比于非癥狀側(cè)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；癥狀側(cè)神經(jīng)腦橋夾角及TR 截面積小于非癥狀側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05，見表1）。

2. 術(shù)前三叉神經(jīng)MRI 形態(tài)學(xué)特征與ITN 病人疼痛程度的相關(guān)性

經(jīng)Spearman 相關(guān)分析得出，神經(jīng)腦橋夾角與NRS 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r = -0.206, P < 0.05)，而TR 萎縮程度(r = 0.017, P > 0.05)、TR 跨巖尖轉(zhuǎn)角(r =-0.187, P > 0.05)、TR 長(zhǎng)度(r = -0.001, P > 0.05)、血管神經(jīng)位置關(guān)系(r = 0.076, P > 0.05)與NRS 評(píng)分均無相關(guān)性。

3. 隨訪結(jié)果

本研究有5 例病人因所留電話信息有誤失訪，最終獲取到 90 例病人的術(shù)后療效信息，其中復(fù)發(fā)24 例(26.7%)，未復(fù)發(fā)66 例(73.3%)，有13 例病人因術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)在隨訪期內(nèi)行第二次PRT 治療，疼痛均緩解至BNI I-II 級(jí)。

4. 單因素分析結(jié)果

將可能影響PRT 預(yù)后的變量進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示，病人病程長(zhǎng)短、TR 長(zhǎng)度、TR 萎縮程度與PRT 的預(yù)后有關(guān)（P < 0.05，見表2）。

5. 多因素分析結(jié)果

Logistic 多因素回歸分析表明病人病程長(zhǎng)短是PRT 復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（見表3）。

討 論

圖1 (A) 矢狀位測(cè)得的三叉神經(jīng)根長(zhǎng)度；(B) 右側(cè)ITN 病人的MRI（MRI 冠狀位測(cè)得的雙側(cè)三叉神經(jīng)截面積，右側(cè)截面積小于左側(cè)）；(C) 橫軸位測(cè)得的神經(jīng)腦橋夾角；(D) 矢狀位測(cè)得的三叉神經(jīng)跨巖尖轉(zhuǎn)角Fig. 1 (A) The length of trigeminal nerve root measured in sagittal position; (B) The MRI of a right ITN patient (the cross-sectional area of the bilateral trigeminal nerve was measured in the coronal position, and the cross-sectional area of the right side was smaller than that of the left side); (C) Trigeminal-pontine angle measured in the horizontal axis position; (D) Angle of TR across petrous apex measured in sagittal position.

表1 癥狀側(cè)與非癥狀側(cè)三叉神經(jīng)形態(tài)學(xué)指標(biāo)比較(±SD,n = 95)Table 1 Comparison of morphological indexes of trigeminal nerve between symptomatic and asymptomatic sides (±SD,n = 95)

表1 癥狀側(cè)與非癥狀側(cè)三叉神經(jīng)形態(tài)學(xué)指標(biāo)比較(±SD,n = 95)Table 1 Comparison of morphological indexes of trigeminal nerve between symptomatic and asymptomatic sides (±SD,n = 95)

**P < 0.01，癥狀側(cè)與非癥狀側(cè)相比；**P < 0.01, compared between symptomatic and asymptomatic sides.

測(cè)量指標(biāo)Measurement indexes癥狀側(cè)Symptomatic side非癥狀側(cè)Asymptomatic side t P TR 長(zhǎng)度 (mm) Length of TR (mm) 8.50±1.78 8.38±1.76 0.283 0.508神經(jīng)腦橋夾角 (°) Trigeminal-pontine angle (°) 42.40±7.16 44.79±6.26 -3.036 0.003**TR 跨巖尖轉(zhuǎn)角 (°) Angle of TR across petrous apex (°) 136.55±10.5 138.60±9.67 -1.877 0.064 TR 截面積(mm2) Cross-sectional area of TR (mm2) 5.74±1.56 6.10±1.50 -2.722 0.008**

表2 影響PRT 治療的預(yù)后因素的單因素分析Table 2 Univariate analysis of prognostic factors for PRT

表3 影響PRT 治療的預(yù)后因素的Logistic 回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of prognostic factors for PRT

本研究在三維循環(huán)相位穩(wěn)態(tài)采集快速成像序列(3D-FIESTA)、三維時(shí)間飛躍法血管成像序列 (3DTOF MRA) 兩個(gè)序列中進(jìn)行多平面重建，采用盲法對(duì)左右兩側(cè)各形態(tài)學(xué)指標(biāo)進(jìn)行獨(dú)立兩次測(cè)量，取平均值作為測(cè)量結(jié)果，以盡可能減少測(cè)量誤差，以更全面、多角度的指標(biāo)來反映三叉神經(jīng)的形態(tài)改變。結(jié)果顯示，癥狀側(cè)的腦橋神經(jīng)夾角小于非癥狀側(cè)，推測(cè)癥狀側(cè)由于腦橋神經(jīng)夾角較小，會(huì)增加神經(jīng)血管接觸的機(jī)會(huì)，進(jìn)而引發(fā)了ITN 的臨床癥狀，這與Ha 等[10]的研究結(jié)果一致。TR 癥狀側(cè)的截面積明顯小于非癥狀側(cè)，說明癥狀側(cè)TR 發(fā)生了萎縮改變。這一結(jié)果符合微血管減壓術(shù) (MVD) 術(shù)中的觀察，即高達(dá)42%的ITN 病人癥狀側(cè)存在肉眼可見的神經(jīng)萎縮現(xiàn)象[11]。三叉神經(jīng)感覺根的局灶性脫髓鞘等改變已被認(rèn)為是三叉神經(jīng)痛的病理基礎(chǔ)[12]，由此我們推測(cè)癥狀側(cè)的TR 萎縮可能繼發(fā)于血管的長(zhǎng)期慢性壓迫或其他未知原因造成的TR 局灶性脫髓鞘。癥狀側(cè)較小的神經(jīng)腦橋夾角以及神經(jīng)的萎縮，提示形態(tài)學(xué)改變與ITN 的發(fā)生有一定的關(guān)聯(lián)。

楊登法等[13]研究顯示三叉神經(jīng)痛病人的血管神經(jīng)接觸程度與疼痛程度有關(guān)，血管對(duì)神經(jīng)的壓迫程度越重，疼痛表現(xiàn)越劇烈。但本研究結(jié)果顯示兩者無相關(guān)性。根據(jù)顯微解剖學(xué)研究，三叉神經(jīng)中樞部髓鞘由少突膠質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成，該區(qū)域?qū)C(jī)械刺激非常敏感，而周圍部髓鞘由施萬細(xì)胞構(gòu)成，保護(hù)能力強(qiáng)，不易受到壓迫損傷，移行區(qū)位于中樞部與周圍部連接處，兩種髓鞘均存在[14]。由此我們推測(cè)三叉神經(jīng)的疼痛程度可能主要與神經(jīng)纖維受損傷的解剖位點(diǎn)有關(guān)，即中樞部受到血管壓迫容易發(fā)生損傷后脫髓鞘改變，脫髓鞘引起兩相鄰纖維傳導(dǎo)“短路”，導(dǎo)致激痛點(diǎn)樣劇烈疼痛反復(fù)發(fā)生，而外周部受到同等程度的壓迫并不會(huì)表現(xiàn)明顯的疼痛癥狀或疼痛程度更輕微。本研究與既往研究的差異可能是由于納入病例NVC 位點(diǎn)構(gòu)成比不同，而NVC 發(fā)生的不同位置與疼痛程度的確切關(guān)系尚待進(jìn)一步研究。本研究得出腦橋神經(jīng)夾角與NRS 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。Sindou 等[15]發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根的內(nèi)上方是多數(shù)ITN 病人的NVC 發(fā)生部位，而小腦上動(dòng)脈是最多見的責(zé)任血管，當(dāng)它從基底動(dòng)脈發(fā)出進(jìn)入腦橋時(shí)，常會(huì)形成血管襻經(jīng)過TR 的背側(cè)和內(nèi)上方。我們推測(cè)當(dāng)腦橋神經(jīng)夾角過小時(shí)，小腦上動(dòng)脈和神經(jīng)根內(nèi)側(cè)的關(guān)系更緊密，進(jìn)而更容易壓迫三叉神經(jīng)中較為脆弱的中樞部及移行區(qū)，從而產(chǎn)生強(qiáng)烈的疼痛癥狀。

本研究隨訪成功的90 例病人中，復(fù)發(fā)24 例(26.7%)，未復(fù)發(fā)66 例(73.3%)，與國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道基本一致[4,16]。Logistic 回歸分析顯示病程長(zhǎng)短與PRT 治療預(yù)后相關(guān)，病人的病程≥4 年復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)性是病程< 4 年的2.925 倍，Holste 等[17]認(rèn)為病程超過5 年者，其MVD 術(shù)復(fù)發(fā)率明顯高于不超過5年者。這提示三叉神經(jīng)根體積及橫截面積的減小可能是由于血管長(zhǎng)期壓迫，導(dǎo)致神經(jīng)炎癥及脫髓鞘，最后出現(xiàn)神經(jīng)的萎縮及體積的減小，因此對(duì)于保守治療效果不佳的病人應(yīng)建議其早期行PRT 治療，避免神經(jīng)根發(fā)生萎縮致手術(shù)療效下降。

本研究Logistic 多因素回歸分析結(jié)果顯示三叉神經(jīng)各形態(tài)學(xué)指標(biāo)不是PRT 預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。推測(cè)可能的原因：①PRT 術(shù)中的熱凝溫度和熱凝時(shí)間參數(shù)由術(shù)者根據(jù)病人對(duì)射頻測(cè)試的反應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)控，并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而熱凝溫度和時(shí)間被普遍認(rèn)為與疼痛緩解時(shí)間有關(guān)[18～20]，本研究結(jié)果可能受不同熱凝參數(shù)的影響；②部分病人卵圓孔形態(tài)有變異，卵圓孔過大或形態(tài)不規(guī)則會(huì)影響靶點(diǎn)定位，導(dǎo)致毀損范圍不足，術(shù)后療效可能受卵圓孔形態(tài)這一混雜因素影響；③觀察時(shí)間不夠長(zhǎng)，不足以說明PRT 的遠(yuǎn)期療效，還需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步觀察形態(tài)學(xué)與遠(yuǎn)期療效的關(guān)系。

綜上所述，癥狀側(cè)三叉神經(jīng)萎縮以及較小的神經(jīng)腦橋夾角對(duì)ITN 的診斷有一定的參考價(jià)值；神經(jīng)腦橋夾角與病人疼痛程度呈負(fù)相關(guān)；病程長(zhǎng)短是影響PRT 術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。