慢性繼發性肌肉骨骼疼痛*

一、慢性肌肉骨骼疼痛的背景

疼痛是肌肉骨骼疾病中最常見的癥狀，也是產生疾病負擔的主要原因。慢性肌肉骨骼疼痛也是臨床最常見的慢性疼痛。既往觀點認為，其與肌肉、骨骼或關節的已知病理狀況有關，如骨性關節炎、炎性關節炎和免疫性疾病；或者與病因不明的特定部位病變相關，如背痛或關節周圍疼痛。需要注意的是，前者與疾病直接相關；后者病因不清，應視為獨立的疾病。為了體現這種區別，國際疼痛學會(the International Association for the Study of Pain, IASP)在慢性疼痛分類中將二者分別定義為慢性繼發性肌肉骨骼疼痛和慢性原發性肌肉骨骼疼痛。此外，該分類體現了慢性肌肉骨骼疼痛與神經系統疾病的相關性，例如與帕金森病病人的僵硬癥狀相關的疼痛。

現代醫學模式（生物-心理-社會）認為，慢性疼痛（包括慢性肌肉骨骼疼痛）通常是多因素的，不同因素在不同綜合征中的作用不盡相同。這些差異對于慢性疼痛的流行病學、臨床和衛生經濟學研究非常重要。

二、分類系統的必要性

ICD-10 將肌肉骨骼疼痛定義為一種與肌肉骨骼系統或代謝免疫性疾病有關的癥狀。但事實上，肌肉骨骼結構損傷與疼痛之間的關聯并不強，肌肉骨骼的病變并非總是表現為疼痛。因此，ICD-10 分類方法雖然包括了肌肉骨骼疼痛，但并沒有將其作為一種獨立的疾病。

根據ICD-10 的編碼規則：如果疼痛病因明確，則主編碼應為疾病，而非疼痛。但是，如果病人就診目的是控制疼痛本身，而非治療原發病，則優先使用疼痛編碼。ICD-11 將會采用更有應用價值而在ICD-10中未涉及的復合編碼。近年來解決肌肉骨骼疾病和其他疾病方法上的“范式轉換”(paradigm shift)，讓人們意識到應該將疼痛視為一個單獨的問題（即第五生命指征），而且應該將慢性疼痛視為一類獨立的疾病，認識到疼痛本身即可影響機體功能。為此，世界衛生組織 (WHO) 制定了國際功能、殘疾和健康分類 (International Classification of Functioning Disability and Health, ICF)，并在 ICD-11 中為每個診斷都增加了“功能特性”部分。在這種情況下，對慢性肌肉骨骼疼痛進行分類不僅需要考慮解剖部位和疾病類別，還需要考慮疼痛機制，這樣才能更好地進行疼痛管理（特別是最佳藥物治療和多模式治療）。

三、IASP 特別工作組ICD 分類倡議

為改善ICD-10 中慢性疼痛的表述，IASP 成立了特別工作組，與WHO 的代表緊密合作，以建立一個更具有系統性的慢性疼痛新分類。ICF 將疼痛列為一種每位病人都需要評估的機體功能。先前的版本于2016 年在疼痛診所的連續病例中進行了現場測試，并于2017 年作為WHO 正式測試的一部分進行了一致性測試。2018 年6 月18 日，WHO 發布了ICD-11“凍結版” (frozen version)，供各國實施。

四、慢性肌肉骨骼疼痛的新分類

慢性疼痛被定義為持續或反復發作超過3 個月的疼痛。該定義具有清晰明確的實操性，符合臨床普遍標準，并且涵蓋了大多數相關的慢性疼痛。分類指標 (optional specifier) 可以記錄疼痛的病程、程度以及心理和社會因素。在 ICD-11 中，“慢性疼痛”是所有慢性疼痛綜合征的母級編碼 (parent code)，因此其定義和內涵也體現在包括慢性肌肉骨骼疼痛在內的所有的子編碼中。

1.慢性疼痛分類的總體框架：慢性原發性疼痛和慢性繼發性疼痛

慢性肌肉骨骼疼痛分為慢性原發性肌肉骨骼疼痛和慢性繼發性肌肉骨骼疼痛 (Chronic primary and secondary musculoskeletal pain, CPMSP/CSMSP)。與之類似，慢性頭痛或口面部疼痛和慢性內臟痛也有這樣的區分。CPMSP 是指肌肉、骨骼、關節或肌腱的疼痛，同時滿足以下兩點：A.具有顯著的情緒困擾（焦慮、憤怒、沮喪或抑郁的情緒）或功能障礙（日常活動受限、社交減少）；B.無法歸因于已知的疾病或損傷過程。CPMSP 可局限于脊柱或四肢，也可呈彌散性，由生物、心理和社會等多種因素所致，包括慢性非特異性腰痛（在新分類中稱為“慢性原發性腰痛”）、慢性彌漫性疼痛等。關于原發性疼痛疾病的詳細信息請參閱文章《慢性原發性疼痛》（見本刊2021 年第2 期）。CSMSP是指由其他潛在疾病導致的慢性肌肉骨骼疼痛。完整的慢性肌肉骨骼疼痛疾病列于ICD-11 基礎層(foundation layer)，請參閱相關補充資料(http://links.lww.com/PAIN/A658)。

2.慢性繼發性肌肉骨骼疼痛的分類

CSMSP 由許多異質性的疼痛狀況組成，這些狀況不僅與局部或全身疾病引起的脊柱、關節、骨骼、肌肉、肌腱和相關軟組織的慢性傷害感受有關，而且與深部軀體病變有關。如果上述部位的疼痛是內臟病變所致，則診斷為慢性繼發性內臟疼痛可能更為適合。如果慢性疼痛符合“神經病理性疼痛”的標準，則應診斷為神經病理性疼痛。

CSMSP 主要有三方面原因（見圖1）：A.由感染、結晶沉積或自身免疫和自身炎癥引起的持續性局部或全身性炎性疾病；B.肌肉骨骼局部結構改變；C.由神經系統疾病引起的肌肉骨骼問題，而非肌肉骨骼本身疾病，如帕金森病中的肌肉強直。

（1）持續性炎癥引起的慢性繼發性肌肉骨骼疼痛 (Chronic secondary musculoskeletal pain from persistent inflammation, CSMP-pi)：炎癥是許多肌肉骨骼疾病的主要機制，持續性炎癥也是形成慢性肌肉骨骼疼痛的重要機制。疼痛可以是自發性的或活動誘發性的，表現為炎癥的臨床特征，例如受影響部位對刺激的敏感性增加。持續性炎癥導致的慢性繼發性肌肉骨骼疼痛是以炎癥機制為主的風濕類疾病的主要癥狀，它也是由全身或局部炎癥引發的自身免疫和自身炎癥性疾病中一個最常見的癥狀。

炎癥的形成多種多樣。與炎癥有關的慢性疼痛可根據病因分為三個大的亞類：A.感染相關疾病；B.晶體沉積代謝類疾病；C.自身免疫性疾病和自身炎癥性疾病。

感染性炎癥引起的慢性繼發性肌肉骨骼疼痛(Chronic secondary musculoskeletal pain from persistent inflammation due to infection, CSMP-pii)：這種類型的慢性繼發性肌肉骨骼疼痛可由持續的細菌、病毒或真菌感染引起，并具有炎癥的臨床特征。感染可以是顯性的(active) 或隱性的 (latent)。即使在感染得到有效治療之后，慢性疼痛也可能持續存在。只要感染是顯性的，就應將其同時歸屬于傳染病的診斷編碼和相應的慢性繼發性疼痛狀況的編碼。如果原發疾病治愈后疼痛依然存在，就應保留慢性繼發性疼痛的診斷編碼或僅使用此編碼。所有類型的感染都可導致慢性肌肉骨骼疼痛，主要是病毒感染（如丙型肝炎和乙型肝炎病毒、艾滋病毒、皰疹病毒、EB 病毒、HTLV1、細小病毒和基孔肯雅病毒）；其次是細菌感染（如伯氏疏/萊姆病螺旋體 、立克次體、布魯氏桿菌、分枝桿菌和假關節感染）；真菌和寄生蟲感染罕見。

晶體沉積性持續性炎癥引起的慢性繼發性肌肉骨骼疼痛 (Chronic secondary musculoskeletal pain from persistent inflammation due to crystal deposition, CSMPpicd)：這種類型的慢性繼發性肌肉骨骼疼痛，系不同類型的晶體在關節和軟組織內局部沉積所致，具有炎癥的臨床特征。疼痛的機制主要是傷害感受，由晶體損傷細胞所形成的幾種炎性物質所介導。在這些情況下，慢性肌肉骨骼疼痛可在幾次急性炎癥發作之后產生。晶體沉積在某些情況下不導致疼痛，因此慢性疼痛的程度不一定與晶體沉積的程度相關。導致慢性繼發性肌肉骨骼疼痛的結晶體主要是焦磷酸鈣、羥基磷灰石和尿酸（導致痛風的晶體），其他晶體少見。

自身免疫和自身炎癥性疾病所致的持續性炎癥引起的慢性繼發性肌肉骨骼疼痛 (Chronic secondary musculoskeletal pain from persistent inflammation due to autoimmune and autoinflammatory disorders,CSMP-piai)：這種類型的慢性繼發性肌肉骨骼疼痛與（但不限于）自身免疫性疾病和自身炎癥性疾病有關。類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡和干燥綜合征 (sj?gren syndrome) 是典型的自身免疫性疾病。自身炎癥性疾病還包括強直性脊柱炎和銀屑病性關節炎。在上述情況下，慢性肌肉骨骼疼痛雖繼發于炎癥，但不一定與潛在疾病的臨床或生物活性相關。此時，疾病診斷應包括疼痛評估，同時采用原發疾病的診斷編碼和相應的慢性肌肉骨骼疼痛編碼。

（2）結構改變相關的慢性繼發性肌肉骨骼疼痛 (Chronic secondary musculoskeletal pain associated with structural changes, CSMP-sc)：這種類型的慢性繼發性肌肉骨骼疼痛由關節、骨骼或肌腱的解剖結構改變所致。臨床體檢和影像學檢查能夠明確這些結構變化。臨床表現為腫脹、痛覺超敏和運動障礙等。本類疼痛見于之前的骨性關節炎和強直性脊柱炎分類，包括骨折后的持續性疼痛。解剖畸形、肌腱或假體形成的解剖學改變容易導致此類疼痛。這種慢性疼痛分類以解剖學結構改變為依據。由此推論，無論是否有影像學支持，最終與疼痛經歷相關的傷害感受都源自于臨床上觀察到的結構變化。但需要注意的是，疼痛的性質和強度與觀察到的結構變化的程度之間可能并不一致。

骨性關節炎相關的慢性繼發性肌肉骨骼疼痛(Chronic secondary musculoskeletal pain associated with osteoarthritis, CSMP-oa)：這種類型的慢性繼發性肌肉骨骼疼痛是由其特征性滑膜關節、軟骨和軟骨下骨的結構改變引起的。疼痛可以是自發的，也可由運動引起，并可能合并痛覺超敏或腫脹。骨性關節炎的診斷基于臨床體檢或影像學檢查。疼痛的性質和程度可能與骨性關節炎的程度并不一致。無論傷害感受的確切機制是否明確，都應該給予疼痛診斷編碼，但應確定結構改變與疼痛有關。否則，應考慮診斷為慢性原發性疼痛。

脊椎退行性病變相關的慢性繼發性肌肉骨骼疼痛(Chronic secondary musculoskeletal pain associated with spondylosis, CSMP-spon)：這種類型的慢性繼發性肌肉骨骼疼痛是由脊椎退行性病變的特征性結構變化所致。脊柱病可累及椎體、終板、椎間盤、關節突關節和其他相關結構，表現為多種不同結構的損害。脊椎退變的診斷基于臨床體檢或影像學檢查。疼痛可以是自發的，也可由運動引起。臨床上可出現脊柱節段運動受限或痛覺超敏。疼痛的性質和程度可能與脊椎退變的程度并不一致。無論傷害感受的確切機制是否明確，都應該給予疼痛診斷，但應確定結構改變與疼痛有關。否則，應考慮診斷為慢性原發性肌肉骨骼疼痛（如慢性原發性腰痛）。應該注意的是，這種慢性肌肉骨骼疼痛呈軸向分布，相關的肢帶或肢體疼痛可能需要單獨評估。

肌肉骨骼損傷后的慢性疼痛 (Chronic pain after musculoskeletal injury, CP-MSI)：這種類型的疼痛是發生在肌肉骨骼系統損傷之后的慢性疼痛，包括骨折后的持續性疼痛。解剖畸形、肌腱或假體形成的解剖學改變容易導致此類疼痛。由于損傷與慢性疼痛發生的關系，因此慢性創傷后疼痛是此診斷的母級 (primary parent)診斷。

（3）神經系統疾病引起的慢性繼發性肌肉骨骼疼痛 (Chronic secondary musculoskeletal pain due to diseases of the nervous system, CSMP-dns)：這種類型的慢性繼發性肌肉骨骼疼痛與周圍或中樞神經系統疾病有關，包括運動功能和感覺功能改變引起的疼痛。一般認為神經系統疾病引起的生物力學功能的改變是肌肉骨骼組織中傷害感受器激活的原因。與神經系統疾病有關的慢性繼發性肌肉骨骼疼痛包括上、下運動神經元疾病、錐體外系疾病和感覺（包括本體感覺）功能改變引起的慢性疼痛。

圖 1 慢性繼發性肌肉骨骼疼痛的總體框架

帕金森病相關的慢性繼發性肌肉骨骼疼痛(Chronic secondary musculoskeletal pain associated with Parkinson disease, CSMP-Parkinson)：帕金森病相關的慢性繼發性肌肉骨骼疼痛是一種區域性或彌散性慢性肌肉骨骼疼痛。疼痛主要發生在關節和肌肉，并可能出現在任何類型的帕金森病人身上，但不直接歸因于帕金森病的發病機理。無論病人是否得到有效的治療，疼痛都是帕金森病最常見和最棘手的非運動癥狀之一，可以出現在帕金森病的任何階段。這類繼發性肌肉骨骼疼痛是由生物力學功能改變引起的慢性疼痛，屬于傷害感受性疼痛。最近發表的金氏帕金森病疼痛量表 (King's Parkinson's disease pain scale, KPPS) 中，確定了帕金森病疼痛的 7 個區域，其中包括肌肉骨骼疼痛。 若后者合并慢性神經病理性疼痛，應單獨編碼。需要指出的是，如果帕金森病病人存在認知和抑郁癥狀，對其的疼痛評估可能比較困難，應做相應調整。

多發性硬化癥相關的慢性繼發性肌肉骨骼疼痛 (Chronic secondary musculoskeletal pain associated with multiple sclerosis, CSMP-ms)：多發性硬化癥相關的慢性繼發性肌肉骨骼疼痛最常發生于肌肉和關節。應根據致病機理對多發性硬化癥中發生的慢性疼痛（如姿勢異常引起的傷害感受）進行分類。任何類型的多發性硬化癥病人均可發生此類慢性疼痛。疼痛源自肌肉骨骼，但并非多發性硬化癥本身所致。多發性硬化癥相關的慢性繼發性肌肉骨骼疼痛可合并有神經病理性疼痛，尤其是存在炎性脊髓炎時。慢性神經病理性疼痛以共病形式存在時，應單獨編碼。明確多發性硬化癥中各種疼痛的類型，有助于藥物的靶向治療，提高臨床效果。

周圍神經疾病相關的慢性繼發性肌肉骨骼疼痛 (Chronic secondary musculoskeletal pain associated with peripheral neurologic disease, CSMP-pnd)：這種類型的慢性繼發性肌肉骨骼疼痛與周圍神經系統疾病有關，但并非由神經疾病本身直接引起，而是由于神經系統支配改變導致外周神經結構的生物力學功能改變所致。周圍神經疾病相關的慢性繼發性肌肉骨骼疼痛包括運動功能和感覺功能改變引起的疼痛，例如與周圍神經病變相關的沙爾科關節病(Charcot joint disease)。與之不同的是，由神經卡壓(nerve entrapment) 引起的疼痛（如腕管或跗管壓迫性神經病）則應歸類于慢性神經病理性疼痛。

（4）其他慢性繼發性肌肉骨骼疼痛 (Other chronic secondary musculoskeletal pain, CSMP-os)：為了完善分類，WHO 在每一級分類中均增加了“其他明確的”和“未明確的”類別。“其他明確的”類別適用于屬于本類別，但沒有單獨列出的診斷。在目前對慢性繼發性肌肉骨骼疼痛的分類水平上，“其他明確的繼發性肌肉骨骼疼痛” 是指由炎癥、結構改變或神經系統疾病以外的因素導致的慢性繼發性肌肉骨骼疼痛，例如職業性肌肉骨骼疾病性慢性肌肉骨骼疼痛。“未明確”類別用于為信息太少而無法進行特定分類的疾病提供診斷編碼。

五、討論

如果慢性繼發性肌肉骨骼疼痛是由某一疾病引起，其編碼應采用原發病的編碼。肌肉骨骼疼痛可由潛在疾病直接引起，如類風濕關節炎；或由其他潛在疾病引起的肌肉骨骼功能變化引起，如骨性關節炎或神經系統疾病。當存在或曾經存在的某種疾病導致了肌肉骨骼疼痛，應當保留繼發性疼痛的診斷編碼，但這并不意味著疼痛的程度一定與疾病過程有關，文中提及的許多情況下都是如此。通常情況下，潛在的疾病可能已經治愈，但慢性疼痛仍然存在，并成為病人的主訴。如果原發病仍然存在，應給予原發病疾病和慢性疼痛的診斷編碼。如果原發病治愈，而疼痛仍然存在，則應編碼為慢性繼發性肌肉骨骼疼痛。如果慢性肌肉骨骼疼痛是由手術或其他創傷引起的，則應采用“慢性創傷后和慢性手術后疼痛”一節中的編碼。

如果肌肉的疼痛源于內臟，應采用慢性內臟痛一節的診斷編碼。如果肌肉的疼痛源于軀體感覺系統的損傷或疾病，則應采用“慢性神經病理性疼痛”一節中的診斷編碼。對其他肌肉骨骼疼痛，應考慮慢性原發性疼痛的診斷，如慢性廣泛性疼痛或慢性原發性腰痛。

六、總結和結論

原發性和繼發性慢性肌肉骨骼疼痛是對疼痛實體的新描述。這種分類方法將潛在的傷害感受機制與早前的肌肉骨骼疾病分類相結合，從而產生了一種現代的分類方法。ICD-11 于2022 年全球實施后，以肌肉骨骼疼痛為特點的疾病將有望通過電子病歷系統得到更為準確的流行病學分析將慢性疼痛單獨編碼，將推動以病人為中心的疼痛管理，這不僅是疾病的病理生理學的要求，也意味著對慢性疼痛的多模式治療勢在必行。

(Perrota S, Cohenb M, Barkec A. The IASP classification of chronic pain for ICD-11: Chronic secondary musculoskeletal pain. Pain, 2019, 160:77-82.)