探討不同復溫速度對重癥顱腦外傷患者亞低溫治療愈后的研究

馮良應 鐘元冠 林宗保

【摘要】 目的：探討不同復溫速度的亞低溫治療對重癥顱腦外傷患者預后的影響。方法：回顧性分析2019年6月1日-2020年6月1日本院60例重癥顱腦外傷患者的臨床資料，依據亞低溫治療的復溫速度分為A組（0.2 ℃/h，n=20）、B組（0.3 ℃/h，n=20）和C組（0.4 ℃/h，n=20）三組。比較復溫開始、達標時三組患者的生命體征、實驗室檢查結果、腦血流、顱內壓、神經功能及治療后并發癥發生情況。結果：復溫達標時，A組患者的脈搏低于B組、C組（P<0.05）;復溫達標時，A組患者的平均動脈壓低于B組、C組（P<0.05），B組患者的平均動脈壓低于C組（P<0.05）。A組患者復溫達標時的血小板、GCS評分均高于B組、C組（P<0.05）;A組、B組患者復溫達標時的顱內壓均低于C組（P<0.05）。復溫達標時，A組患者右額葉、左額葉、右顳葉、左顳葉、右顳頂交界、左顳頂交界、右頂葉、左頂葉、右海馬、左海馬的CBF數值均低于B組、C組（P<0.05），B組患者右額葉、左額葉、右顳葉、左顳葉、右顳頂交界、左顳頂交界、右頂葉、左頂葉、右海馬、左海馬的CBF數值均低于C組（P<0.05）。A組、B組患者的肺部感染、黏膜水腫及出血、壓瘡、胃潴留、下肢深靜脈血栓、心律失常發生率均低于C組（P<0.05）;但A組、B組的肺部感染、黏膜水腫及出血、壓瘡、下肢深靜脈血栓、胃潴留、心律失常發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：亞低溫治療重癥顱腦外傷0.2 ℃/h的復溫速度更能有效改善患者預后。

【關鍵詞】 亞低溫 重癥顱腦外傷 復溫速度 顱內壓 并發癥

[Abstract] Objective： To explore the effect of mild hypothermia on the recovery of patients with severe craniocerebral trauma treated with different rewarming rates. Method： The clinical data of 60 patients with severe craniocerebral trauma in our hospital from June 1， 2019 to June 1， 2020 were retrospectively analyzed. According to the rewarming speed， they were divided into group A （0.2 ℃/h， n=20）， group B （0.3 ℃/h， n=20） and group C?（0.4 ℃/h， n=20）. The vital signs， laboratory examination results， cerebral blood flow， intracranial pressure and neurological function of the three groups were compared at the beginning of rewarming and when the rewarming reached the standard， and the condition of complications after treatment. Result： When the retemperature reached the standard， the pulse of group A was lower than those of group B and group C （P<0.05）， the mean arterial pressure of group A was lower than those of group B and group C （P<0.05）， and that of group B was lower than that of group C （P<0.05）. When the retemperature reached the standard， the platelet and GCS score in group A were significantly higher than those of group B and C （P<0.05）， the intracranial pressure in group A and B were significantly lower than that of group C （P<0.05）. When the retemperature reached the standard， the CBF values of right frontal lobe， left frontal lobe， right temporal lobe， left temporal lobe， right temporoparietal junction， left temporoparietal junction， right parietal lobe， left parietal lobe， right hippocampus and left hippocampus in group A were lower than those in group B and group C （P<0.05）; the CBF values of right frontal lobe， left frontal lobe， right temporal lobe， left temporal lobe， right temporoparietal junction， left temporoparietal junction， right parietal lobe， left parietal lobe， right hippocampus and left hippocampus in group B were lower than those in group C （P<0.05）. The incidence of pulmonary infection， mucosal edema and bleeding， pressure ulcer， gastric retention， deep venous thrombosis and arrhythmia in group A and group B were significantly lower than those in group C （P<0.05）; however， there were no statistically significant differences in the incidence of pulmonary infection， mucosal edema and bleeding， pressure sores， deep venous thrombosis of lower limbs， gastric retention and arrhythmia in group A and group B （P>0.05）. Conclusion： 0.2 ℃/h mild hypothermia is more effective in improving the recovery of patients with severe craniocerebral injury after mild hypothermia treatment.

[Key words] Mild hypothermia Severe craniocerebral trauma Rewarming speed Intracranial pressure Complications

First-authors address： Peoples Hospital of Yangdong District Yangjiang City， Yangjiang 529500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.11.026

在正常新生動物的研究中發現，低溫在降低腦細胞代謝的同時還會降低一定程度的腦血流，人體在正常生理狀態下，低溫也可使血管收縮，使血流速率減慢[1]。所以亞低溫治療會使腦血流減少，有進一步加重腦損傷的潛在風險。因此，分析研究不同復溫速度的亞低溫治療對重癥顱腦外傷患者腦血流、顱內壓、神經功能的影響具有重要的臨床意義。本研究旨在為臨床上治療此類患者選擇最佳復溫速度，改善患者預后和優化重癥顱腦外傷患者亞低溫治療的方案提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年6月1日-2020年

6月1日本院60例重癥顱腦外傷患者的臨床資料，依據亞低溫治療的復溫速度分為A組（0.2 ℃/h，n=20）、B組（0.3 ℃/h，n=20）和C組（0.4 ℃/h，

n=20）三組。納入標準：（1）均在傷后6 h內入院，入院時GCS評分為3～8分;（2）均符合重癥顱腦外傷診斷標準（中華醫學會制定）[2]。排除標準：

（1）有手術禁忌證;（2）有精神疾病;（3）有嚴重肝腎功能障礙。本研究已上報醫院倫理委員會并獲得批準。

1.2 方法 首先給予三組患者常規治療，包括止血、中樞神經支持、維持內環境穩定等，然后在常規治療后8 h內給予患者亞低溫治療，以較快的速度給予患者靜脈輸注4 ℃ 0.9%氯化鈉注射，30～40 mL/kg，同時為患者深度鎮靜，并以較快的速度誘導，直到達到目標體溫32～34 ℃，體溫下降速度為1.5 ℃/30 min左右。之后采用珠江黑馬T1亞低溫治療儀，給予患者持續微量泵靜脈注入50 mg鹽酸異丙嗪注射液（生產廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準文號：國藥準字H31022033，規格：50 mg∶2 mL）+50 mg鹽酸氯丙嗪注射液（生產廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準文號：國藥準字H31021060，規格：25 mg∶1 mL）+100 mg/50 mL哌替啶（生產廠家：宜昌人福藥業，批準文號：國藥準字H42022074，規格：2 mL∶100 mg）組成的冬眠合劑，并給予患者間斷微量泵靜脈注入咪達唑侖、芬太尼、丙泊酚等鎮靜止痛藥物，對目標體溫進行維持，如果患者有肌顫頻繁出現，則對其應用肌松劑。維持目標溫度1～3 d后先將亞低溫治療儀的水溫逐漸調高，直到停用，再將鎮靜止痛藥物、冬眠合劑等逐漸停止，A組、B組和C組分別以0.2、0.3、0.4 ℃/h的復溫速度復溫到36.5 ℃，即復溫達標。

1.3 觀察指標與判定標準 比較復溫開始、達標時三組患者的生命體征、實驗室檢查結果、腦血流、顱內壓、神經功能及治療后并發癥發生情況。（1）生命體征，包括呼吸頻率、脈搏、平均動脈壓;（2）實驗室檢查結果，包括鉀離子、血小板;（3）顱內壓，采用顱內壓監視器檢測顱內壓，正常值為5～19 mm Hg;（4）神經功能，采用格拉斯哥昏迷（GCS）評分，總分3～15分，3～8分、9～12分、13～15分，分別表示重度、中度、輕度意識障礙[3];（5）腦血流，經顱多普勒超聲（TCD）測定各腦區腦血流量（CBF）數值[4]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0，計量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般資料比較 A組患者中男13例（65.0%），女7例（35.0%）;年齡32～75歲，平均（58.2±9.6）歲;疾病類型：腦挫裂傷伴腦內血腫13例（65.0%），彌漫性軸索損傷3例（15.0%），硬膜外及硬膜下血腫3例（15.0%），原發性腦干損傷1例（5.0%）。B組患者中男14例（70.0%），女6例（30.0%）;年齡31～74歲，平均（57.1±9.5）歲;疾病類型：腦挫裂傷伴腦內血腫12例（60.0%），彌漫性軸索損傷4例（20.0%），硬膜外及硬膜下血腫2例（10.0%），原發性腦干損傷2例（10.0%）。C組患者中男12例（60.0%），女8例（40.0%）;年齡33～76歲，平均（59.0±9.4）歲;疾病類型：腦挫裂傷伴腦內血腫14例（70.0%），彌漫性軸索損傷4例（20.0%），硬膜外及硬膜下血腫1例（5.0%），原發性腦干損傷1例（5.0%）。三組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組患者復溫開始、達標時的生命體征比較 三組患者復溫開始時的呼吸頻率、脈搏、平均動脈壓比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;三組患者復溫達標時呼吸頻率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;組間比較，復溫達標時，A組患者的脈搏低于B組、C組（P<0.05），但B組、C組患者的脈搏比較，差異無統計學意義（P>0.05）;復溫達標時，A組患者的平均動脈壓低于B組、C組（P<0.05），B組患者的平均動脈壓低于C組（P<0.05）。見表1。

2.3 三組患者復溫開始、達標時的實驗室檢查結果、顱內壓、神經功能比較 三組患者復位達標時與復溫開始時的鉀離子比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;A組患者復溫達標時的血小板、GCS評分均高于B組、C組（P<0.05），復溫達標時與復溫開始時，B組、C組患者的血小板、GCS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;A組、B組患者復溫達標時的顱內壓均低于C組（P<0.05），A組、B組患者復溫達標時的顱內壓比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 三組患者復溫達標時的各腦區CBF數值比較 三組右額葉、左額葉、右顳葉、左顳葉、右顳頂交界、左顳頂交界、右頂葉、左頂葉、右海馬、左海馬的CBF數值比較，差異均有統計學意義（P<0.05）;A組患者右額葉、左額葉、右顳葉、左顳葉、右顳頂交界、左顳頂交界、右頂葉、左頂葉、右海馬、左海馬的CBF數值均低于B組、C組（P<0.05），B組患者右額葉、左額葉、右顳葉、左顳葉、右顳頂交界、左顳頂交界、右頂葉、左頂葉、右海馬、左海馬的CBF數值均低于C組（P<0.05），但三組患者右枕葉、左枕葉的CBF數值比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.5 三組患者的并發癥發生情況比較 A組、B組患者的肺部感染、黏膜水腫及出血、壓瘡、胃潴留、下肢深靜脈血栓、心律失常發生率均低于C組（P<0.05）;A組、B組的肺部感染、黏膜水腫及出血、壓瘡、胃潴留、下肢深靜脈血栓、心律失常發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

顱腦外傷通常是由直接暴力或者間接暴力導致的頭顱部損傷，其類型具體有顱內血腫、頭皮撕脫傷、顱骨骨折、頭皮血腫、腦震蕩。臨床表現有：腦組織缺氧、神經功能損傷、頭暈、意識思維下降、嘔吐、顱內高壓、運動障礙等。當前針對該病癥的治療還沒有特效方法，主要目的是恢復神經功能，避免繼發性腦損傷[5-10]。其在顱腦外傷患者中的神經保護作用，在動物實驗中已得到了令人鼓舞的結果，但相關臨床研究未取得明顯療效[11]。亞低溫治療全過程分低溫誘導、亞低溫維持及復溫3大步驟，目前絕大部分臨床研究主要集中于亞低溫維持這一該步驟，對低溫誘導及復溫的研究相對較少，然而復溫同樣對亞低溫療效影響很大[12-15]。在眾多因素中，復溫速率可能起至關重要的作用[16]。

本研究結果顯示，復位達標時，A組患者的脈搏低于B組、C組，A組患者的平均動脈壓低于B組、C組，B組患者的平均動脈壓低于C組（P<0.05）。復溫達標時，A組患者的血小板、GCS評分均高于B組、C組;A組、B組患者復溫達標時的顱內壓均低于C組（P<0.05）。A組患者右額葉、左額葉、右顳葉、左顳葉、右顳頂交界、左顳頂交界、右頂葉、左頂葉、右海馬、左海馬的CBF數值均低于B組、C組，B組患者右額葉、左額葉、右顳葉、左顳葉、右顳頂交界、左顳頂交界、右頂葉、左頂葉、右海馬、左海馬的CBF數值均低于C組（P<0.05）。A組、B組患者的肺部感染、黏膜水腫及出血、壓瘡、胃潴留、下肢深靜脈血栓、心律失常發生率均低于C組（P<0.05），和文獻[17-20]研究結果一致，說明較慢的復溫速度可改善腦灌注，改善血流，減輕腦水腫，起到有效保護神經功能并改善患者預后的作用。

綜上所述，亞低溫治療重癥顱腦外傷0.2 ℃/h的復溫速度更能有效改善患者預后，值得推廣。

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（收稿日期：2020-07-29） （本文編輯：張爽）