筋骨養身操結合中藥熏蒸輔助治療膝骨性關節炎的臨床研究

沈林亞，谷成曉，楊 艷，李祥微，馮曉梅

中國人民解放軍空軍杭州特勤療養中心，浙江杭州 310007

膝骨性關節炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種慢性非炎癥性致殘性骨關節疾病，表現為滑膜關節退變引起的以關節疼痛、僵硬和活動受限為特征的關節病變[1]。本病屬于中醫學痹癥范疇，多發生于中老年人，可單側發病，也可雙側發病。據WHO統計，KOA在女性患病率中占第4位，在男性患病率中占第8位，我國60歲以上人群KOA發病率高達49%[2]。雖然全膝關節置換術(total knee replacement,TKR)可減輕終末期KOA患者的疼痛，滿足患者的訴求，但也存在術后下肢力量和關節功能無法恢復到健康水平的情況，甚至最終導致患者殘疾。既往研究表明，在TKR術后，患者的股四頭肌肌力下降可達60%，患者可能會出現切口疼痛，肌肉無力，肌肉骨骼不平衡和膝關節伸展受限，甚至持續屈伸攣縮等不良癥狀，這些癥狀會影響患者的日常生活、工作長達數月甚至數年之久[3]。筋骨養身操是由空軍杭州特勤療養中心中醫專家團隊研發，分為上肢、頸肩部、腰部、下肢四個部分筋骨養身操，具有調節氣機、充盈氣血、強健筋骨、舒筋活絡的作用。本研究對26例KOA患者，通過筋骨養身操練習并結合中藥熏蒸療法治療，取得了良好的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：根據中華醫學會風濕病學分會骨關節炎2018版診治指南[4]的診斷標準，經臨床診斷學、影像學檢查均診斷為KOA，出現了不同程度屈伸活動受限以及關節畸形，日常生活及行走出現困難；年齡40～80歲；住院時間至少4周；符合Ahlback分級法[4]的Ⅳ級或Ⅴ級；依從性好，同時簽訂知情同意書。排除標準：有明顯膝關節內外翻畸形或血管神經損傷患者；伴有腫瘤、結核、類風濕、急性期關節內骨折患者；并發其他疾病影響到關節者；妊娠或正準備妊娠的婦女；變態反應體質及對多種藥物存在變態反應者；合并心腦血管、肝、腎、造血系統、內分泌系統等嚴重危及生命的原發性疾病以及精神病患者。選擇2017年6月至2018年10月在空軍杭州特勤療養中心康復科住院、符合納入標準的KOA患者52例，按照隨機數字表分為觀察組和對照組各26例。觀察組：男12例，女14例；年齡48～72歲，平均年齡(58±3.23)歲；病程15～46 d，平均(25±5.42)d；Ahlback分級法Ⅳ級15例，Ⅴ級11例。對照組：男11例，女15例；年齡50～70歲，平均年齡(60±2.68)歲；病程18～43 d，平均(23±6.12)d；Ahlback分級法Ⅳ級16例，Ⅴ級10例。兩組患者一般資料比較無統計學意義(P>0.05)。本研究經過空軍杭州特勤療養中心倫理委員會審批。

1.2 干預方法

兩組患者均采取膝關節磁療及超短波理療的治療。對照組采用中藥熏蒸，觀察組在中藥熏蒸的基礎上做筋骨養身操。

1.2.1對照組

采用由本中心中醫科專家提供的方劑進行中藥熏蒸。方劑組成：花椒10 g，五加皮15 g，羌活10 g，紫蘇葉10 g，紅花6 g，獨活10 g，冰片1 g，川芎10 g，炒當歸10 g，千年健15 g，柴胡10 g，廣藿香20 g，干姜10 g，茯苓10 g，合歡皮12 g，佩蘭30 g，香薷30 g，藁本15 g。將方劑煎制成中藥藥液約200 ml放入中藥氣療儀，設定合適的溫度(40～45°)，充分暴露患膝關節，將氣療儀噴霧頭對準患處進行治療，距離約20 cm。每次治療30 min，每天1次，療程為4周。

1.2.2觀察組

在中藥熏蒸的基礎上練習筋骨養身操。全套筋骨養身操共分24節，KOA患者僅鍛煉下肢肌肉關節為主的筋骨養身操共6節，包括深蹲拉腿、提踵轉膝、敲打膽經、敲打足三里、左右蹬腿、伸展髖膝。下肢筋骨養身操動作要領見表1。練習頻率為每天上下午各1次，每次練習兩遍，每遍時間約15 min，兩遍中間休息10 min，療程為4周。

1.3 評價指標與方法

1.3.1疼痛程度評定

在治療前和治療4周后對兩組進行疼痛程度評定。采用視覺模擬評分法(VAS)[5]，0分為無痛；1～3分為輕度疼痛(尚能忍受)；4～6分為中度疼痛(可能影響睡眠)；7～9分為重度疼痛(疼痛劇烈難忍)；10分代表最痛。

1.3.2KOA癥狀評定

在治療前和治療4周后運用KOA癥狀分級量化表[6]對兩組進行癥狀評定。輕度：夜間臥床休息時偶有疼痛或不適，晨僵或起床后有不適感，長途行走(≥1 km)時出現疼痛或不適，從坐位站立時有輕度疼痛或不適，最大行走距離≥1 km，日常活動偶有困難；中度：夜間臥床休息時有疼痛或不適，晨僵或起床后有疼痛，稍活動后減輕，短途行走(<1 km)后出現疼痛或不適，從坐位站立時疼痛或不適明顯，最大行走距離0.3～<1 km，日常活動時有困難；重度：夜間臥床休息時頻繁疼痛，晨僵或起床后疼痛明顯，活動后不能減輕，一行走就疼痛，行走后疼痛加重，從坐位站立時疼痛明顯，需要幫助，最大行走距離<0.3 km，日常活動不能。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者治療前后VAS評分比較

治療前兩組VAS評分無統計學意義(P>0.05)。兩組治療4周與治療前比較有統計學意義(P<0.05)。治療4周后兩組組間比較有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較

2.2 兩組患者治療前后KOA癥狀程度比較

治療后兩組患者的KOA癥狀程度明顯減輕，見表3。

表3 兩組患者治療前后的KOA癥狀程度比較 例(%)

3 討論

3.1 KOA的病理機制

KOA發病后，表現為膝關節軟骨退行性變化，并逐漸累及軟骨下滑膜、關節囊和韌帶組織，導致軟骨脫失，最終引起關節功能下降或畸形，其亦屬于一種嚴重性、慢性以及進行性關節病[7]。《張氏醫通》云：“膝為筋之府……膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之。”“腎為先天之本，腎主骨，肝主筋，肝腎同源”“脾為后天之本，氣血生化之源”，人到中老年以后，肝腎精血虧虛，脾胃虛弱，氣血不足，則筋骨不堅、失養，加之外邪乘虛侵襲，痹阻肌肉關節經脈，故關節晨僵疼痛，屈伸活動受限[8]。

3.2 中藥熏蒸治療KOA的原理

中藥熏蒸療法是選用一定的藥物經過加熱產生的溫熱藥氣，熏蒸患部，利用藥物的藥力和蒸汽滲透作用，達到溫通經絡、活血止痛、疏散風寒、祛風除濕、殺蟲止癢等治療作用，從而減輕關節腫痛、晨僵等癥狀，進而改善關節功能狀態。方中花椒、五加皮、羌活、獨活、千年健、藁本祛風濕，紫蘇葉、廣藿香、佩蘭、香薷行氣化濕，紅花、川芎、炒當歸活血化瘀，茯苓健脾化濕，干姜溫經通絡。本研究顯示，對照組單純采用由專家提供的方劑進行中藥熏蒸治療4周后，VAS評分較治療前有明顯下降，經比較差異有統計學意義(P<0.05)；KOA癥狀程度與治療前比較有明顯緩解，經比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3.3 筋骨養身操治療KOA能有效緩解疼痛

筋骨養身操是在繼承傳統中醫理論和實踐經驗的基礎上，結合現代醫學特點編創而成，具有簡便、易學、實用等特點，即練習不受時間、天氣和場地限制，適用于各類人群。全套養身操共分為4個部分24節，上肢筋骨養身操(6節)、頸肩部筋骨養身操(8節)、腰部筋骨養身操(4節)、下肢筋骨養身操(6節)，既可系統練習，也可選取重點部位針對性鍛煉。通過練習，能促進血液循環和功能恢復，達到調節氣機、充盈氣血、強健筋骨、舒筋活絡的目的。長期鍛煉還可陶冶情操、緩解壓力，幫助鍛煉者進入最佳的心身狀態。針對KOA患者選取下肢筋骨養身操重點練習。下肢筋骨養身操，能活絡下肢關節，鍛煉下肢肌肉，增強肌力，緩解下肢肌肉疲勞等。經常鍛煉可促進下肢血液循環，改善下肢靜脈回流，防止下肢靜脈瘀血，減輕腿部腫脹、疼痛等癥狀。同時增加關節活動度，維持關節及肌力的穩定性，從而達到恢復膝關節功能的目的[9]。本研究顯示，KOA患者采用中藥熏蒸輔以筋骨養身操(觀察組)的治療方法，相較于單純中藥熏蒸法(對照組)，其VAS評分顯著降低，差異具有統計學意義(P<0.05)，進一步說明中藥熏蒸加上筋骨養身操練習能夠明顯減輕KOA患者的疼痛，更有助于KOA患者的康復。

3.4 筋骨養身操對于改善KOA癥狀不明顯的原因分析

基于本研究結果，觀察組和對照組僅在VAS評分上存在統計學差異，而KOA癥狀評定未見明顯差別，究其原因：入組病例總數偏少，使得KOA癥狀評定基于嚴重程度分組時樣本容量相對缺乏，對統計結果可能產生一定影響；筋骨養生操作為輔助療法，其目的是增強KOA患者下肢血液流動，最終改善疼痛，而對晨僵等癥狀并無顯著對癥療效；同時，本研究所納入KOA癥狀評定的主要是中、重度患者，其癥狀相對復雜且頑固，并非單純依據疼痛減輕即判斷治療有效。因此，還需要更多實驗加以論證筋骨養生操對于KOA患者非疼痛癥狀的改善情況。后續研究可以在擴大樣本量的基礎之上，盡量均衡輕、中、重度患者的組內分布，從而更加客觀、全面地分析和評價筋骨養身操對于KOA患者的療效。