1例極早產兒先天性頭皮缺損的護理

北京大學第一醫院（100034）劉俊 尚東 李變 張倩男 杜雪燕 蒙景雯

先天性皮膚缺損（aplasia cutis congenita，ACC）又名先天性皮膚發育不全，是指新生兒身體的某處表皮、真皮甚至皮下組織（包括肌肉、骨骼）出現先天性缺損或發育不全[1]。先天性皮膚缺損最初于1767年由Cordon報道，至今全世界共報道約500例，是一種臨床罕見疾病，其發病率約1/100000～3/10000[1][2]。該病發病原因未明，可能與子宮狹小或胎兒皮膚與羊膜粘連、藥物、病毒及毒物等有關，也可能與遺傳有關[3][4][5]。目前暫無特殊有效治療措施，最主要治療原則為防止感染，促進愈合。先天性頭皮缺損是先天性皮膚缺損的情況之一，發生在極早產兒的身上的情況下更為少見，我科于2020年9月11日收治一例先天性皮膚缺損的極早產兒，經綜合治療及護理66天出院，現報告如下。

1 病例資料

患兒男，胎齡29+2周，出生體重1380g（雙胎次出出生體重1410g）。主因“胎齡29+2周，復蘇后12分鐘”入院，入院查體時發現頭頂部可見頭皮缺損，直徑約5cm×5cm，頭皮異常區域，頭皮薄弱，無正常毛發，表面略透明，可見毛細血管網，無液體滲出，其他查體符合29周早產兒外貌。入院后置患兒于新生兒培育箱，予患兒持續心電監護，呼吸支持，并完善相關檢查，經皮科及燒傷整形科會診，并請傷口護理小組會診，局部予患兒百多邦外涂及優拓紗布覆蓋，每日兩次，保持濕性愈合，頭皮缺損處于生后40天愈合，患兒治療66天后出院，出院時患兒體重為3170g，頭部皮膚完好無破損，頭部皮膚缺損處可見少量毛發長出，無感染發生。

2 護理措施

2.1 基礎護理 ①將患兒置入新生兒培育箱保暖，并調節新生兒培育箱濕度至90%，溫度為35℃，新生兒培育箱濕化水每日更換。新生兒培育箱內壁每天清水擦拭2次。并每日更換患兒床單位保證清潔干凈，每周更換新生兒培育箱。②每日予患兒新生兒潤膚油油浴2次，使全身皮膚保濕并保持清潔。患兒住院期間未出現低體溫或發熱情況，頭皮缺損處皮膚因在暖箱加溫加濕的環境下，保持了良好的濕性愈合，且全身皮膚完好無破損。

2.2 預防感染 每日500mg/L消毒液擦拭患兒床單位、監護儀、輸液泵、聽診器等高頻率接觸部位2次，做到了有效的床旁保護性隔離措施，預防感染，患兒住院期間遵醫囑應用抗生素共3周，停止輸注抗生素后未發生院內感染，且頭部皮膚缺損處未發生感染。

2.3 營養供應 由于新生兒的新陳代謝旺盛，對蛋白質的需求量大，而低蛋白血癥會影響創面的愈合，因此出生前2周遵醫囑間斷給患兒靜脈輸入人血白蛋白，并每日遵醫囑合理輸注靜脈營養液。遵醫囑合理喂養，早期母乳喂養，既可以改善營養物質的消化吸收及腸道功能，也能盡早地建立腸道正常菌群，提高患兒機體的防御能力，按需及時增加喂養量。必要時遵醫囑予靜脈滴注丙種球蛋白提高機體免疫力，預防感染，患兒生后21天達全腸內營養，出院時體重由出生時1380g增長至3170g，生長發育良好，且頭部皮膚創面逐漸減小，未出現皮膚感染。

2.4 皮膚護理

2.4.1 預防感染 頭皮缺損處，入院后即刻予生理鹽水清洗，并予凡士林油紗覆蓋，每日換藥2次，形成有利于傷口愈合的最佳濕性環境，減少傷口感染，每日更換敷料時，嚴格無菌操作避免皮損處感染。遵醫囑予患兒留取皮損處細菌及真菌培養，檢查結果均為陰性。

2.4.2 加快組織修復 請小兒外科、皮膚科、燒傷整形科及傷口護理小組會診，患兒皮膚破損處予百多邦外涂及優拓覆蓋，護士每日換藥2次，使優拓敷料與傷口緊密接觸，形成脂質-水膠體接觸界面，形成有利于傷口愈合的最佳濕性環境，加速傷口愈合，預防傷口感染。粘貼時提起優拓敷料邊緣，從中心向四周撫平，勿使空氣滯留在敷料與創面之間，輕壓邊緣，使粘貼緊密，形成相對密閉的內環境[6][7]，保證傷口濕性愈合，每日更換敷料時，嚴格無菌操作避免皮損處感染。另有研究表明，予重組牛堿性成纖維細胞生長因子局部噴灑聯合百多邦使用[8]，可促進創面愈合；另有案例采用了燒傷治療經驗，缺損創面均采用濕潤暴露療法(MEBT)治療，該療法的主要治療藥物為濕潤燒傷膏(MEBO)，同時予以抗感染、營養支持等措施治療，最終所有創面完全愈合，治療效果滿意，但濕潤燒傷膏藥品價格較百多邦昂貴，并有文獻報道濕潤燒傷膏可致早產新生兒感染，故而不推薦用于早產兒。

經過綜合護理后患兒于生后第35天頭頂皮損處完全愈合，停止百多邦外涂，繼續予優拓外敷。患兒于生后40天停止優拓外敷，頭部皮膚傷口愈合，出院時頭部皮膚完好無破損，且可見少量毛發長出，無感染發生。附圖為此例患兒住院期間的頭皮愈合過程。

附圖 患兒住院期間的頭皮愈合過程

2.5 出院指導 ①頭部皮膚方面：指導家長密切觀察頭部皮膚狀態，注意保護頭部皮膚避免磕碰，如出現破損，切勿用手直接清理，需使用無菌棉簽或棉球消毒，再用無菌紗布覆蓋保護，必要時到醫院就醫。②喂養方面：遵醫囑使用早產兒出院后配方奶，或母乳喂養遵醫囑添加母乳強化劑喂養并監測體重定期復診。

3 討論

皮膚是人體最大的器官，是人類的第一道保護屏障。極早產兒胎齡體重小，抵抗力更是低于普通新生兒，同時合并先天性的皮膚缺損，使極早產兒的生存又增加了一重危險，預防創面感染，促進創面愈合尤為重要，而先天性皮膚缺損可發生在機體任何部位，60%發生在頭皮，常孤立存在于中線定點部位，常累及骨、骨膜及硬腦膜[9]，非頭皮病變可累及軀干和／或四肢常對稱分布。此例極早產兒的先天性皮膚缺損發生在頭部，如若發生感染，患兒的生命將遭受更大的威脅，該病的治療原則為保護創面，預防和控制感染，促進創面愈合[10]。對于表淺創面多可經保守治療后痊愈，而保守治療過程中保持創面的濕潤及清潔尤為重要，百多邦軟膏外涂創面可以保持濕潤，預防感染，使用無菌濕潤敷料持續覆蓋更能保護創面預防感染，并促進創面濕性愈合。