不同材料行齦壁提升術后高嵌體修復的臨床觀察

北京市懷柔區中醫醫院（101400）徐曉旭

根管治療是目前牙髓病和根尖周病最有效的治療方法，根管治療后牙齒失去營養供應，質地變脆，使用過程中易出現折裂或劈裂，因此對根管治療后的牙齒進行完善的冠部修復是延長牙齒使用壽命的最佳辦法。隨著材料學的發展，粘接技術的進步，微創修復理念的大力提倡，保留更多牙體組織的（高）嵌體修復得到越來越多的臨床醫生和患者的認可[1]。但臨床上很多患牙缺損達齦下甚至到達釉牙骨質界，其對牙體預備、取模、修復體粘接帶來很大的難度，甚至影響邊緣密合性和粘接效果。臨床上主要采用排齦技術、冠延長術、激光切齦等來暴露齦邊緣[2]。其中排齦技術暴露邊緣有限，冠延長手術對于后牙區操作困難且創傷大，因此，用特殊材料將齦下的斷面提升至齦上，進行進一步治療。本研究采用流動樹脂、高填料復合樹脂以及流動樹脂+復合樹脂夾層技術進行齦壁提升，并評價臨床效果。為臨床材料選擇提供參考。

1 臨床資料和方法

1.1 研究對象的選擇 選取2016年1月～2018年1月北京市懷柔區中醫醫院就診的135名患者共139顆磨牙和前磨牙，按就診時間順序分成三組，單純采用流動樹脂齦壁提升的46顆，單純采用高填料復合樹脂的46顆，采用流動樹脂+復合樹脂分層技術47顆，患牙有牙髓炎或根尖周炎并伴有齦下牙體缺損，在根管治療后，進行齦壁提升術后行高嵌體修復。

納入標準：經過完善根管治療的磨牙或前磨牙，1周內無臨床癥狀，牙周狀況良好，松動度＜Ⅰ度，且有一個壁缺損邊緣位于齦下0～2mm，剩余軸壁均位于齦上，高度≥2mm，厚度≥2mm。排除標準：缺損位于齦下的壁大于一個，缺損邊緣位于齦下>2mm；有夜磨牙、緊咬牙等不良咬合習慣。

1.2 材料和方法 流動樹脂（松風，日本）；復合樹脂（Filtek TM Z350XT，3M公司，美國）；自酸蝕粘結劑（美國3M第八代全能型）；35%磷酸酸蝕劑（gluma德國）；樹脂水門汀（列支敦士登義獲嘉Variolink N）；IPSe.maxCAD瓷塊（列支敦士登義獲嘉）；嵌體暫封材（列支敦士登義獲嘉）；聚醚橡膠（COLTENE，德國）；圈形成型片。

1.3 牙體預備 三組病例均由口腔內科行完善根管治療及牙周治療后轉診至修復科，去除暫封物，將缺損達齦下部分齦壁軸壁進行修整，橡皮障下放置成型片楔子，使成型片與牙壁緊密貼合，涂布自酸蝕粘接劑，分別用流動樹脂，復合樹脂，以及流動樹脂+復合樹脂分層技術將斷面恢復到齦上0.5～1mm，12c手術刀片修整，去除懸突。髓腔底用流動樹脂墊底鋪平約0.5mm，髓腔內用復合樹脂充填至合適高度，在合面及缺損的齦壁處留出足夠修復空間，逐級拋光。按高嵌體預備原則行牙體預備。

1.4 聚醚橡膠取模、比色 采用聚醚橡膠取模，嵌體暫封材暫封。Vita3D比色板比色，送至加工廠行IPSe.maxCAD玻璃陶瓷高嵌體制作。

1.5 試戴與粘接 修復體在口內試戴，檢查邊緣完全就位密合性良好，鄰接關系松緊適度，上橡皮障，遵循樹脂水門汀粘接要求，進行修復體組織面，基牙的處理，調拌雙固化型樹脂水門汀，均勻涂布在修復體組織面，口內就位，檢查完全就位無誤后光照2～3s，清理多余粘接劑，邊緣處涂布阻氧劑，各個面繼續光照各40s，去除橡皮障，精細調牙合拋光。

1.6 術后即刻拍攝X線片檢查是否存在溢出粘接劑未清理干凈，進行二次清理。

1.7 定期復查及療效評價 修復后一年進行隨訪復查，按照改良USPHS標準對修復體相關指標進行評價[3]；同時評價術后即刻X-ray表現，修復體評價標準如下：A級為成功，B、C級為失敗。見附表1。

附表1 改良美國公眾健康服務標準

1.8 統計學分析 采用SPSS22.0軟件對數據進行統計學分析，定性資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

術后一年回訪，流動樹脂組46顆有2顆失訪；復合樹脂組46顆，1顆失訪；流動樹脂+復合樹脂組47顆，全部回訪。三組在牙齦健康情況、邊緣著色、邊緣密合性、繼發齲及修復體固位方面成功率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見附表2。

附表2 三組各項成功率比較

在X-ray表現方面三組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但流體樹脂+復合樹脂組成功率明顯高于復合樹脂組和流體樹脂組；復合樹脂組和流體樹脂組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見附表3。

附表3 三組術后即刻X-ray比較

3 討論

根管治療后的牙齒由于牙體組織大量缺失，抗折性明顯下降，因此，需要對根管治療后的牙齒進行適當的保護性冠部修復。近些年，隨著口腔材料的發展，粘接技術的進步，微創修復理念的推廣，（高）嵌體修復，越來越受到臨床醫師的青睞[1]。臨床上很多二類洞鄰面齲壞或缺損達齦下，這種情況下對于高嵌體修復的粘接強度是很大的挑戰。對于缺損達齦下的傳統修復方式為牙冠延長術和正畸牽引術。但由于牙冠延長術創傷大，患者承受的痛苦大，正畸牽引術耗時長，費用高等問題，Dietschi等[4]提出了“頸部邊緣重塑（cervical margin relocation CMR）”的概念，即將缺損達齦下的邊緣采用合適的充填材，提升到齦上，將邊緣暴露在口腔內，便于上障、取模、粘接等臨床操作。

Galhano等[5]研究表明：無論傳統印模技術還是現代CAD/CAM口內光學掃描技術都需要有清晰完整的邊緣和良好的隔濕環境作為前提。而(高)嵌體修復主要靠粘接固位，現代樹脂粘接劑要求在嚴密的隔濕條件下才能發揮最大強度，將缺損達齦下的邊緣重塑為齦上邊緣，可以方便放置橡皮障充分隔濕，便于修復體粘接。同時，位于齦上的邊緣可以在直視下將排溢出的樹脂粘接劑清理的更徹底。并且，進行齦壁提升人為的增加了基牙的高度，間接減小的修復體的厚度，有利于粘接劑的固化完全，增加粘接強度。因為光固化燈的工作原理是隨著厚度增加固化程度越低[6]。Magne P和Veneziani M等[7][8]學者認為，如患者無法接受手術提升暴露齦邊緣的情況下，齦壁提升術是一種有效的治療選擇，同時可以大大減少修復時間。

本研究流體樹脂+復合樹脂組進行齦壁提升在X-ray表現方面有明顯優勢。原因可能為流體樹脂流動性大，可以進入微小縫隙；高強度復合樹脂強度大，聚合收縮小，二者結合大大減小了聚合收縮產生的微裂隙。流體樹脂組，可能是未行分層充填，導致聚合收縮大，同時有些溢出樹脂未清理徹底導致懸突；復合樹脂組可能是復合樹脂高粘性，很難完全貼合洞壁，填充微小縫隙，導致封閉不嚴。一些學者推薦采用Snowplough技術進行齦壁提升，即采用流體樹脂墊底，然后用小塊高黏性復合樹脂充填[9]。同時，由于流體樹脂有較低的彈性模量，一些研究[10]建議對于缺失釉質的頸部邊緣區域，可以用流體樹脂襯墊一層約0.5～1mm厚的彈性層，吸收壓應力，避免修復體粘接后出現應力集中導致修復體或牙體折裂。Rocca GT等[11]建議由于聚合收縮，流體樹脂充填時厚度不宜超過1～1.5mm，過厚時建議流體樹脂和傳統復合樹脂結合使用。有學者通過體外熱-機械加載實驗，認為在邊緣適應性上，采用流體樹脂和采用復合樹脂進行齦壁提升沒有顯著差異[12]。

對于邊緣著色以及繼發齲三組比較無統計學差異，可能原因病例選取均為缺損未達齦溝底，可以良好上障隔濕，同時斷面大部分位于鄰面齦乳頭下方或平齊齦乳頭，肉眼不易觀察到。其中單純復合樹脂組兩個顆出現繼發齲均是由于鄰接不良導致食物嵌塞未及時清理；流體樹脂+復合樹脂組出現一例為下頜8近中傾斜至7遠中鄰面齲壞，拔除8，7遠中齲深，導致齦壁提升封閉不嚴，菌斑堆積。在修復體完整性上三組比較無明顯差異，流體樹脂+復合樹脂組修復三個月后出現一例脫落為上頜雙尖牙高嵌體僅包繞舌尖，導致應力集中，修復體脫落；流體樹脂組出現一例下7，修復半年后因為牙體預備厚度不足，導致修復體碎裂脫落；兩組均經過重新設計制作修復體后未再出現問題。

目前國內外學者普遍認為齦壁提升術是行之有效的治療手段，但采用何種材料為最佳尚無統一定論，仍需要大量臨床觀察和體外研究。本研究認為流體樹脂充填技術、流體樹脂+復合樹脂分層技術和復合樹脂用于齦壁提升均能取得較好臨床應用效果，而流體樹脂+復合樹脂分層技術行齦壁提升術臨床效果最佳。但由于樣本量較少，且觀察時間較短，長期療效還有待進一步觀察。