俯臥位通氣在重癥ARDS患者中的應用價值

平煤神馬醫療集團總醫院（467000）劉艷輝 王建文 范永會

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是主要特征為肺泡通氣/灌注比例失調、順應性降低的一類疾病[1][2]，并且具有極高的致死率[3]。目前引起其發病的主要因素有肺炎、低血容量性休克、燒傷等。在臨床中以機械通氣為主要治療手段，機械通氣可以有效改善組織供氧、通氣/血流比例，并極大程度上降低并發癥的發生[4]。仰臥位通氣時間長，容易引發重力依賴區肺泡塌陷，造成壓迫性肺膨脹不全，使低氧血癥更加嚴重，目前在臨床上普遍應用的治療方法是俯臥位的機械通氣[5]。本文通過回顧性分析采用俯臥位通氣的120位患者的治療效果，分析其在重癥ARDS中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月～2019年6月我院收治的重癥ARDS患者120例，納入標準：①符合“2012年柏林標準”中的診斷標準；②存在發熱、咳痰、氣促等癥狀，雙肺存在不同程度的干濕啰音。排除標準：①存在嚴重的血流動力學異常的患者；②合并嚴重的呼吸系統疾病。將其隨機分為兩組，每組患者60例，兩組患者一般資料差異無統計學意義。

1.2 方法 去除氣道及口腔分泌物，并維持肌松10分鐘，設置FiO2為100%；五名人員輔助進行通氣，一名站立患者頭旁，其余在病床兩側協助患者調整至特定體位，確保各種導管及管道通暢。根據患者的病情確定通氣時間，3次/d，一療程為5d。其中觀察組患者采用俯臥位通氣，對照組患者采用仰臥位通氣，一周后分析兩組患者的各項指標。

1.3 評價指標 對兩組患者的氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SpO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、pH值及胸部X線進行監測。好轉標準為：氧分壓明顯升高、二氧化碳分壓降低、血氧飽和度＞95，pH值7.35～7.45，X線片可觀察肺部炎癥明顯好轉。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計數資料以絕對數和百分率表示，治療前后指標變化符合正態分布以±s表示計量資料，均以P<0.05為差異有意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 對照組采用仰臥位機械通氣進行治療，觀察組采用俯臥位機械通氣進行治療，每組患者各60例，其舒張壓、收縮壓、性別、年齡等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），見附表1。

附表1 兩組患者一般資料比較

2.2 血氣分析指標比較 對比分析兩組患者治療前血氣分析指標，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；治療7d后的血氣分析指標，發現經過機械通氣治療后，兩組患者均有所改善，且觀察組患者的改善情況更為顯著，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見附表2、附表3。

附表2 兩組患者治療前血氣分析指標對比

附表3 兩組患者治療后血氣分析指標對比

2.3 治療前后觀察組與對照組胸片結果比較 通過觀察患者胸部X線片發現，觀察組患者42例好轉，好轉率達70%，對照組患者33例好轉，好轉率為55%，與對照組相比，觀察組患者具有更好的療效，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 并發癥 俯臥位的機械通氣會因體位變化而發生導管脫落和阻塞，從而導致藥物中斷，缺氧和出血以及繼發性損傷，例如骨折和傷口裂開等。在本次的研究中，由于位置改變，共有1名患者發生了導管外滲。但是，對先前研究的全面回顧表明，只要采取適當的護理措施，就可以避免機械通氣的并發癥發生，并可以確保其安全性。

3 討論

重癥肺炎好發于老年人，是呼吸系統中的一類難治性疾病，它的發生常伴有嚴重的并發癥，并可迅速影響其他器官，死亡率高[6][7][8]。其發生的主要誘因包括免疫功能低下、基礎疾病的進展、病原菌的變化、長期不合理使用抗生素、慢性體衰等[9]。ARDS是一種急性進行性呼吸衰竭，死亡率可高達80%，是臨床常見的危重病[10]。機械通氣是治療ARDS合并嚴重感染的重要方法。ARDS患者主要肺部表現為不均一的彌漫性肺間質水腫，在仰臥位時，靠近背部的肺部區域（重力依賴區）的通氣功能非常差，而在仰臥位時，前胸部的通氣功能（非重力區）接近正常值[11]。合理使用呼吸機進行機械通氣，改善呼吸功能是搶救ARDS患者的重要措施之一[12]，其目的是確保患者獲得足夠的氧合，減少自發性呼吸相關肺損傷。統計顯示，機械通氣治療可有效降低重癥肺炎所致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的死亡率[13]。

患者處于仰臥位時，血流可能受重力影響分布在背側，導致通氣血流比失衡。而轉變為俯臥后，血流將沿重力重新分配，整個肺通氣/血流比將更匹配，以使氧合得到改善，當患者處于俯臥姿勢時，浮腫液會沿著重力重新分布到腹側，并且背側的塌陷肺泡會增大；同時，腹水腫脹和肺不張的程度可加重，但程度比背側輕。俯臥通氣可改善背側通氣，促進塌陷組織的再擴張，并促進肺分泌物引流，這對糾正低氧血癥非常有益。研究表明，俯臥位機械通氣可以作為輔助措施，使患者能夠復張背側肺泡，改善通氣/血流比，有效降低肺組織的縱膈壓力，促進痰液排出，最終改善患者的氧合作用狀況[14]。據報道，俯臥位可以改善ARDS的氧合，有效率高達75%，主要的作用機制有：①腹部臟器在患者處于俯臥位時，對肺組織的壓迫減少；②當患者處于仰臥位時，背側肺組織受重力作用，肺泡無法充分擴張，無法正常進行血氧交換；③仰臥位時會形成從肺組織到背部的壓力梯度，轉變為俯臥位可以有效減輕該區域的壓力梯度，均勻分布胸腔內的跨肺壓，有利改善通氣狀況[15]。

本研究選取了120例ARDS患者，將其隨機分為兩組進行治療，通過對比俯臥位通氣及仰臥位通氣對兩組患者進行治療，結果顯示，治療前血氣分析指標，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；治療7d后的血氣分析指標，發現經過機械通氣治療兩組患者均有所改善，且觀察組患者的改善情況更為顯著，差異具有統計學意義（P＜0.05）。本文發現，進行俯臥位通氣治療的患者，氧合狀況被有效改善，這可能是減少了二氧化碳潴留，患者的肺組織復張。通過觀察兩組患者的胸片，可得出結論，觀察組患者42例好轉，好轉率達70%，對照組患者33例好轉，好轉率為55%，與對照組相比，觀察組患者具有更好的療效，差異具有統計學意義（P＜0.05）。同時對于并發癥的觀察，本文認為其發生是可控的。

綜上所述，本研究通過對比分析俯臥位通氣及仰臥位通氣對重癥ARDS患者的治療效果發現，俯臥位機械通氣能夠更加有效地改善患者的癥狀，同時如果對治療進行適宜的護理，可控制并發癥的發生，因此俯臥位機械通氣在治療重癥ARDS患者中具有良好的療效，值得在臨床中廣泛應用。