超聲引導下前路腰叢聯合骶旁坐骨神經阻滯在人工股骨頭置換術中的應用效果

李沛，曹利祥，韓雷

股骨頸骨折是老年人常見骨折，嚴重威脅老年人生活質量，甚至可導致死亡[1]。人工股骨頭置換術是治療股骨頸骨折的常用方法，但此類高齡患者多伴有內科疾病，麻醉風險較高。超聲引導下周圍神經阻滯可提高麻醉成功率，并減少普通常規麻醉對患者呼吸循環功能的影響，目前較多在老年人和心肺功能不全的患者中使用[2]。本研究擬探討超聲引導下前路腰叢聯合骶旁坐骨神經阻滯在人工股骨頭置換術中的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年1月至2020年1月杭州市蕭山區中醫院收治的行前路腰叢神經阻滯的人工股骨頭置換術患者42例，納入標準：（1）美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；（2）患者意識清醒，配合良好；（3）患者及其家屬知曉本研究，自愿參加本研究。排除標準：（1）精神異常和認知功能障礙者；（2）存在周圍神經損傷、肝腎功能不全、凝血功能障礙及惡性腫瘤等疾病者；（3）有區域阻滯麻醉禁忌證及藥物過敏史者。

按麻醉方式的不同分為觀察組及對照組，各21例。對照組采用超聲引導下前路腰叢阻滯，其中男10例，女11例；年齡77～93歲，平均（81.4±10.8）歲；體質量44～81 kg，平均（62.5±6.8）kg。觀察組采用超聲引導下前路腰叢聯合骶旁坐骨神經阻滯麻醉，其中男8例，女13例；年齡75～92歲，平均（82.3±11.2）歲；體質量45～83 kg，平均（61.2±5.9）kg。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法兩組患者術前常規禁食、禁飲，監測生命體征。術前予地佐辛0.1mg/kg肌注及右美托咪定0.5 g/kg靜脈注射鎮靜。

前路腰叢阻滯：超聲設備采用GE便攜式彩色多普勒超聲系統，穿刺設備采用神經刺激器加神經刺激針。股神經阻滯：在保持與腹股溝韌帶平行的基礎上，超聲探頭置于腹股溝，穿過股動脈外側，可見股神經橫切面，將針頭至神經上表面，注射0.5%羅哌卡因5 ml。股外側皮神經阻滯：患者仰臥，超聲探頭水平放置于患側髂前上棘下緣，在縫匠肌內側及髂肌上緣尋找股外側皮神經，用神經穿刺針從外側入針，針尖到達神經表面，注射0.5%羅哌卡因5ml。閉孔神經阻滯：超聲探頭置于閉孔內，經恥骨肌下，觀察閉孔神經的橫切面，探頭向遠端移動約1.5 cm，截圖顯示閉孔神經位于短收肌中部，插入神經叢穿刺針，使針尖到達閉孔神經前后支，分別注入0.5%羅哌卡因5 ml。

上述前路腰叢阻滯完成后，觀察組聯合骶旁坐骨神經阻滯：取側臥位，髂后上棘和股骨大轉子連線中點做垂線，并于股骨大轉子和骶裂孔的連線相交，超聲波探頭的頻率為3.5～5.0 MHz。通過超聲掃描確定神經叢的位置，確保針尖位于神經運行的肌肉間隙。穿刺成功后，注射0.5%羅哌卡因1 ml，觀察患者情況。如無不良反應，繼續給藥。給藥期間，超聲下觀察局部麻醉擴散情況，根據擴散情況調整針尖的位置，確保溶液有效地包圍神經。骶旁坐骨神經阻滯總劑量15ml。

兩組患者在麻醉充分起效后，予右美托咪定0.2～0.4 g·kg―1·h―1持續靜脈泵注維持。

1.3 觀察指標（1）比較兩組阻滯效果，包括感覺阻滯和運動阻滯發生時間；（2）比較兩組入室時（T0）、切皮時（T1）及縫皮時（T2）的平均動脈壓（MAP）及心率（HR）；（3）記錄兩組首次下床時間及不良反應的發生情況；（4）比較兩組術后1、4、8、16及24h疼痛視覺模擬評分（VAS評分）。

1.4 統計方法數據采用SPSS 19.0軟件分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數數據采用2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 感覺、運動阻滯起效時間比較超聲引導神經阻滯后，觀察組感覺及運動阻滯起效時間分別為（5.2±1.2）min及（7.6±0.8）min，均短于對照組的（21.6±1.8）min及（21.6±1.8）min，差異均有統計學意義（t=34.74、32.57，均P＜0.05）。

2.2 MAP和HR比較兩組T0時點MAP和HR差異均無統計學意義（t=0.47、1.32，均P＞0.05）；觀察組T1、T2時MAP和HR均顯著低于對照組（t≥8.42，均P＜0.05），見表1。

2.3 首次下床時間及不良反應情況觀察組術后首次下床時間為（22.4±3.2）h，對照組為（28.9±4.8）h，差異有統計學意義（t=5.16，P＜0.05）。兩組均無低血壓、惡心嘔吐及局部麻醉藥中毒等不良反應發生。

2.4 VAS評分比較觀察組術后1、4、8及16 h VAS評分均低于對照組（均P＜0.05），術后24 h兩組差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

3 討論

人工股骨頭置換術既往常使用椎管內麻醉，但術后需較長恢復時間。由于該類患者多伴有脊柱退變畸形，并且常規抗凝劑的使用也增加椎管內麻醉的風險，因此限制了椎管內麻醉在老年人工股骨頭置換術中的使用[3]。全身麻醉手術應激等傷害性刺激可傳導至中樞引起血流動力學波動，且對心肺功能影響較大，可導致術后呼吸功能不全及繼發性肺部感染等[4]。與全身麻醉和椎管內麻醉相比，周圍神經阻滯可暫時喪失神經支配區的感覺運動功能，阻斷傷害性刺激的上傳，具有術后鎮痛效果好，血流動力學穩定等優點[4]。

表1 兩組不同時點MAP和HR比較

表2 兩組術后1、4、8、16及24 h VAS評分比較 分

隨著超聲技術推廣應用，在其引導下行腰叢阻滯麻醉，操作成功率及麻醉效果也不斷提高。腰叢阻滯及坐骨神經阻滯有助于穩定患者血流動力學指標，術后患者能自由選擇體位，可有效降低尿潴留及墜積性肺炎等發生率[5]。利用超聲的可視化特點，直視下操作提高了穿刺的準確性，使麻醉藥物直接注射至腰叢、骶旁坐骨神經周圍，直觀了解藥物浸潤情況，強化麻醉藥物對神經組織的作用；同時減少麻醉藥物劑量，降低藥物對血流動力學的影響[6]。本研究結果顯示，觀察組術后1、4、8及16 h VAS評分均低于對照組（均P＜0.05），首次下床時間更早，說明術后早期鎮痛效果良好，有利于患者早期功能鍛煉，促進關節功能恢復。

綜上所述，超聲引導下腰叢聯合骶旁神經阻滯在人工股骨頭置換中可較好地維持循環穩定，較單純前路腰叢阻滯起效更快，術后早期鎮痛效果更好，值得臨床推廣。