隧道剝離縫合聯合掛線術治療高位復雜性肛瘺的療效觀察

蔡展建，劉長寶

肛瘺是常見的肛腸疾病，高位復雜性肛瘺是肛腸科疑難病之一，約占全部肛瘺的10%。其病變位置高，管道多且復雜，術后并發癥多，多數患者需要接受多次治療甚至多次手術，為患者帶來了巨大的精神壓力及經濟壓力，嚴重影響生活質量[1]。目前針對高位復雜性肛瘺手術方式包括多種保肛手術及微創手術[2]，在治愈肛瘺的同時也避免了肛門括約肌功能損害，但操作難度較大，不利于基層醫院開展。本研究擬探討隧道剝離縫合聯合掛線術治療高位復雜性肛瘺的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年3月至2020年1月浙江省泰順縣人民醫院及溫州醫科大學附屬第二醫院收治的高位復雜性肛瘺患者70例，入選標準：（1）符合高位復雜性肛瘺診斷標準[3]；（2）年齡18～70歲，性別不限；（3）無嚴重基礎疾病者；（4）告知患者相關事項并簽署知情同意術，可完成隨訪者。排除標準：（1）原有肛門手術或外傷史者；（2）患有嚴重基礎疾病疾病及精神類疾病者；（3）患有腸道疾病和肛周皮膚病患者；（4）凝血機制差且尚未糾正者；（5）臟器功能障礙不能耐受手術者；（6）患者依從性差，不能完成隨訪者。

采用隨機數字表法分為觀察組及對照組，各35例。對照組男18例，女17例；年齡18～68歲，平均（40.9±8.8）歲；病程（5.29±2.41）年。觀察組男15例，女20例；年齡19～70歲，平均（38.8±9.2）歲；病程（4.83±2.81）年。兩組一般情況差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法兩組患者術前晚及術晨分別給予0.9%氯化鈉注射液500 ml清潔灌腸1次，術晨給予禁食；兩組均采用截石位手術，均采用腰麻。

觀察組采用隧道剝離縫合聯合掛線術治療：術者右手持球頭探針沿著瘺管從外口進仔細探查肛門，注意觀察主管道、管道數目、位置、走向及內口位置等情況，在左手食指的引導下，沿瘺管緩慢探入，找到內口，從內口探出探針，不宜用力過大，以免形成假道，切開外口皮膚（注意不切開靠近外括約肌處瘺管）。探查所有支管并剔除瘺壁組織，同時隧道式剝離以及剔除主管瘺道壁腐肉及壞死組織，使之暴露新鮮組織，橡皮筋栓在探針探頭，從內口隨著探針往外口拉，探針拉至靠近內括約肌下緣處鈍性穿出（在內口及外口之間隧道人為做出一個外口），實施結扎掛線并將此作為主管，采用雙氧水和0.9%氯化鈉注射液反復沖洗創面。全層縫合剩下隧道主管和全部支管，敞開掛線處，應用油紗條引流，并實施加壓包扎，于術后2 d取出油紗條，應用鹽水紗條引流近掛線敞開處，若出現感染則拆除縫線并施行敞開引流術。術后常規抗感染5 d，觀察掛線處橡皮筋，在1周后若橡皮筋松弛則對2條掛線進行交替逐漸緊，直到其脫落，在脫線后仍采取定時換藥，直到愈合。

對照組采用傳統切開掛線法：沿著瘺管送入探針，深入至瘺管內口，至瘺管內口位置后探出，使橡皮筋隨著探針穿過瘺管，切除皮膚和皮下組織，進行掛線治療，清理創面，術后處理方法同觀察組。

1.3 觀察指標（1）比較兩組手術當天，術后1、7、10及14 d疼痛視覺模擬評分（VAS評分）。（2）比較兩組療效、治愈時間及復發率。療效評價標準：治愈，癥狀及體征完全消失，創口愈合；好轉，癥狀及體征改善，創口未愈；未愈，癥狀及體征無變化。治愈時間為手術當天至創面完全愈合所需時間。門診隨訪至術后6個月，統計兩組復發病例。（3）術前、創面愈合時及創面愈合后3個月比較兩組肛門功能，采用Wexner評分表評價[4]。

1.4 統計方法數據采用SPSS 20.0軟件分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAS評分比較兩組手術當天及術后14 d VAS評分差異無統計學意義（均P＞0.05），術后1、7及10 d差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術當天，術后1、7、10及14 d VAS評分比較 分

2.2 愈合時間、治愈率及復發率比較對照組創面愈合時間為（35.8±7.2）d，觀察組為（28.1±3.8）d，差異有統計學意義（t=5.50，P＜0.05）。對照組治愈32例，好轉3例；觀察組治愈34例，好轉1例；兩組治愈率差異無統計學意義（2=0.53，P＞0.05）。兩組出院后均隨訪6個月以上，均無未見復發病例。

2.3 Wexner評分比較兩組創面愈合后3個月Wexner評分差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術前、創面愈合時及創面愈合后3個月Wexner評分比較 分

3 討論

復雜性肛瘺是指穿過外括約肌層的形成單一內外口的高位單純性肛瘺不能得到及時治療，反復復發、感染最終形成大量支管所致[5]。目前認為膿腫是肛瘺發生的早期階段，因膿腫多發生在直腸肛管周圍軟組織或周圍組織間隙中，當受到外力或其他引起導致膿腫破潰，膿液流出，而由于膿腫發生部位又不易愈合，因此常形成瘺管。流行病學調查發現，復雜性肛瘺在男性青壯年中多見，而隨著年齡的增長發病逐漸下降，認為可能與激素水平相關[6]，一些特殊類型疾病，如結核、性傳播疾病的感染也可能引起該病。

手術治療仍然是肛瘺的主要治療方式，而復雜性肛瘺仍是難治性疾病之一[7]。目前主要的手術方式可簡單歸類為括約肌切斷術式和括約肌保留術式[8]。括約肌切斷術式包括肛瘺切開引流術、肛瘺切（摘）除術及肛瘺掛線術，被稱之為傳統手術方式，尤其是掛線術，是目前治療復雜性肛瘺的主流術式，尤其在基層醫院。但其對肛門功能的保護不夠好，且掛線所使用的材質不一，后期容易發生斷裂，給患者帶來不必要的痛苦。文獻報道，單純掛線術術后肛門功能障礙的發生率可達12%以上[9]，甚至更高，故目前的手術方式多在掛線術的基礎上增加引流、擴置等方法。另一類手術方式即括約肌保留術，則是基于目前外科手術強調“微創”的發展趨勢，在盡可能的減少創傷、縮小手術范圍的同時達到最好的治療效果。包括肛瘺剔除術、括約肌間瘺管結扎術（LIFT術）、AEM栓填塞術、黏膜（皮）瓣推移術、生物膠粘堵術及吻合器直腸黏膜切除術[10]。但臨床推廣中均存在一定問題，如費用昂貴、復發率高及對設備要求較高，難以在基層醫院推廣。

筆者將傳統手術方式切開掛線法結合低位切除高位隧道剝離縫合，通過早期切開管道兩端，最大程度清理管腔，同時盡可能的保護肛周皮膚不受損傷，同時實施結扎掛線并以此作為主管，反復沖洗創面，全層縫合剩下的主管和全部支管，同時加壓包扎，直至愈合。本研究結果顯示，對照組創面愈合時間長于觀察組（P＜0.05），創面愈合后3個月Wexner評分打于觀察組（＜0.05）。

綜上所述，隧道剝離縫合聯合掛線術治療高位復雜性肛瘺可以促進創面愈合，保護肛門功能，縮短治療時間，減少了術后疼痛，有利于在基層醫院推廣。