內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌的臨床療效觀察

金路，張誠

胃癌是我國消化道腫瘤的高發類型，胃癌的早期發現與早期治療對改善患者預后至關重要[1]。近年來，隨著內鏡技術的快速發展以及早癌篩查理念與知識的普及，早期胃癌的內鏡下發現與診斷率越來越高，同時以內鏡黏膜下剝離術（ESD）為代表的內鏡下微創治療技術日益成熟，已經成為早期胃癌的重要治療手段[2]。由于受到診療理念及技術瓶頸的限制，ESD目前在大部分基層醫院仍未廣泛開展，許多可以在內鏡下微創治療的早期胃癌患者仍在接受外科手術切除。本研究擬比較外科手術與ESD治療早期胃癌的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年1月至2020年8月浙江省寧海縣第一醫院收治的早期胃癌患者53例，術后均經病理證實。其中男36例，女17例；年齡30～86歲，平均（60.3±10.5）歲。行外科手術或ESD治療，所有患者均在術前簽署了知情同意書。

1.2 方法統計分析53例患者的病灶特征（部位、大小、形態）、手術時間、術后并發癥（出血、穿孔、消化道狹窄、腸梗阻及感染等）、術后飲食開放時間、住院時間及術后生活質量（Spitzer生活質量總體評分量表評價）。

隨訪時間從患者術后出院的第1天開始算起，分別于第1年的3、6及12個月各隨訪1次，若無殘留病灶、無復發者，此后每年隨訪1次；對于有殘留及復發者，根據具體情況再次行內鏡檢查或追加外科手術切除，每3個月隨訪1次。隨訪截止到2020年9月1日。

1.3 統計方法數據采用SPSS 21.0軟件分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病灶特征53例患者病灶位于賁門8例，胃體15例，胃角10例，胃竇20例。病灶分布以胃竇最多，胃體次之，胃竇病變以前壁居多，胃體病變以小彎側居多。53例病灶長徑為1～10cm，平均3.28cm；病灶面積為1～92cm2，平均14.38cm2。

2.2 手術情況53例患者中，23例行ESD治療（ESD組），30例行胃大部切除（開放組）。ESD組男14例，女9例；年齡30～85歲，平均（61.1±13.1）歲；手術時間15～160min，平均（50.5±10.2）min。術中發生大出血1例（4.3%），在內鏡下成功止血；發生穿孔1例（4.3%），在病變切除后及時止血夾夾閉；發生延遲性出血1例（4.3%），發生在術后12 h內，主要表現為嘔血、黑便，在內鏡下成功止血。

開放組男22例，女8例；年齡31～86歲，平均（60.8±14.2）歲；手術時間220～300 min，平均（250.0±24.1）min。術中發生大出血2例（6.7%），均成功止血；術后發生吻合口出血2例，在內鏡下成功止血；術后發生了吻合瘺1例，予留置空腸營養管及內鏡下鈦夾閉合處理；發生了胃排空障礙3例，予對癥處理后好轉。ESD組手術時間短于開放組（t=37.30，P＜0.01）。

2.3 術后情況ESD組術后恢復飲食時間24～72 h，平均（48.4±5.4）h；住院時間4～8d，平均（5.0±2.4）d。開放組術后恢復飲食時間7～9d，平均（8.5±1.6）d；住院時間10～15 d，平均（13.5±5.3）d。ESD組術后恢復飲食時間及住院時間均短于開放組（t≥7.14，均P＜0.01）。

2.4 術后生活質量評分比較ESD組術后1、2及4周生活質量評分均明顯高于開放組（均P＜0.05），術后8周兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后Spitzer生活質量評分比較 分

2.5 術后病理53例病灶均為整塊切除，整塊切除率為100%。ESD組23例病灶四周及基底切緣均為陰性，完整切除率100%；其中高分化癌15例，中分化癌6例，低分化癌2例；黏膜內癌18例，累及黏膜下層5例，神經侵犯及脈管內癌栓均陰性。開放組30例四周切緣均陰性；黏膜內癌21例，累及黏膜下層9例，其中有3例神經侵犯及脈管內癌栓陽性。

3 討論

近年來，隨著色素內鏡、放大內鏡及共聚焦內鏡等一系列新興內鏡技術的普及與廣泛應用，越來越多的早期胃癌被早期發現，同時早期胃癌特征性的內鏡下表現與顯微鏡下病理表現的相互印證也極大提高了內鏡下對早期胃癌的診斷準確性，而多種胃黏膜染色技術的成熟應用也大大提高了對于早期胃癌病變范圍的判斷準確性[1]。研究發現，內鏡下發現的大多早期胃癌多停留在黏膜內的早期階段，實施內鏡下切除治療即可達到徹底治愈。早期發現、早期微創切除已經使早期胃癌的治療模式由外科手術為主轉變為內鏡治療為主，極大的改善了患者的預后及術后生活質量。

由于診療觀念更新不及時、內鏡技術瓶頸限制等因素，目前基層醫院對于早期胃癌的治療大多仍采取外科手術。本研究結果顯示，ESD與外科手術在早期胃癌的療效上基本相當，但是ESD患者術后恢復更快，住院時間更短，術后生活質量更高[2]。盡管ESD術后仍有延遲性出血及穿孔等小概率并發癥情況，但大多均可在內鏡下進行有效處理[3-4]，內鏡技術可以確保早期胃癌患者ESD圍手術期的安全[5]。

ESD術后病理是進行預后判斷及診療決策的重要依據。ESD術后病理常規進行2 mm切片的詳細病理評估，包括病變的組織學分級、浸潤深度、水平切緣、基底切緣、神經侵犯及脈管癌栓等情況，能夠確保術后病理的準確性。因此，ESD對于早期胃癌內鏡下切除的更大意義在于精確的病理診斷。對于浸潤較深、分化差的高危患者應選擇進一步的手術治療；對于判斷困難或拒絕外科治療的患者采取嚴密的內鏡隨訪是監測病灶變化的有效手段。

綜上所述，ESD治療早期胃癌是安全、有效的，內鏡技術能有效確保圍手術期患者安全，術后精細病理評估能夠為患者制定精準的術后隨訪策略，基層醫院應該積極推進。