TIPS治療肝硬化并發上消化道出血術后并發肝性腦病癥危險因素分析及護理對策

葉靜芬，李婷婷，趙世君，高勝美，譚俊

經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）作為治療肝硬化并發上消化道出血的有效方法之一，可明顯提高患者的生存率，同時可減少頑固性腹水發生率，從而延長患者的生存期。既往TIPS術后患者肝性腦病發生率高達60%，導致長期以來臨床應用受到限制，隨著手術方法的改進及腹膜支架的應用，其在治療肝硬化并發上消化道出血患者中得到越來越廣泛的應用[1-2]。本研究擬探討TIPS治療肝硬化并發上消化道出血術后并發肝性腦病癥的危險因素及護理對策，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014年6月至2019年12月中國科學院大學寧波華美醫院收治的成功實施TIPS術治療的肝硬化并發上消化道出血患者124例，均符合肝硬化診斷[3]，并出現食道胃底靜脈曲張破裂引起的上消化道出血。均排除手術禁忌證，簽署術前知情同意書，術后予定期隨訪1年以上，隨訪終點為肝移植或死亡。

1.2 方法（1）一般護理。由主管醫生、主管護師、臨床營養師、隨訪護士各1名組成醫護共同管理團隊。主管醫生提供病情咨詢，手術及用藥告知；臨床營養師主管飲食指導；主管護師負責術后的護理及各項護理宣教；隨訪護士定期按計劃進行護理隨訪。（2）飲食及心理護理。術后疏導患者的不良情緒，提高治療的依從性，對于情緒焦慮、擔憂的患者，積極引導，使患者保持積極、樂觀的心態。要求患者術后禁食24 h，術后1周內禁止高蛋白飲食，1周后少量食用植物蛋白，控制在20 g以內，3個月后逐量增加牛奶蛋白質，最后控制蛋白質攝入量每天1～1.5 g/kg。（3）并發癥的觀察與護理。TIPS術后早期（24 h內）注意觀察有無穿刺處滲血、肝區疼痛、胸悶、氣促及心電監護指標，發現異常及時通知值班醫生處理。在患者術后晚期（24 h后）主管護士應定期查看患者，簡單詢問時間、地點和算術測試，判斷患者的定時定向計數力，結合雙手撲翼樣震顫試驗，并配合醫生復查血氨、肝功能等實驗室檢查。同時注意觀察有無嘔血，大便顏色、性狀及通暢情況。抗凝治療期間注意觀察患者有無牙齦出血、皮下瘀點瘀斑及大便隱血等，若發現異常及時通知醫生。（4）隨訪。出院前對患者及家屬做好宣教，建立隨訪檔案，建立定期全面追蹤制度。詢問患者或家屬術后的恢復情況，飲食，用藥，排便，運動等情況，對疑問進行解答。指導患者保持積極樂觀的心態，嚴格遵醫囑用藥，清淡合理膳食，保持排便通暢，定期來院復查。

1.3 統計方法數據采用SPSS 22.0軟件處理，計量資料以均數±標準差表示，采用多因素Logistic回歸分析篩選并發肝性腦病的獨立危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線特征124例患者中男96例，女28例；年齡44～72歲，平均（57.2±12.7）歲；原發酒精性肝硬化21例，慢性乙型病毒性肝炎肝硬化74例，慢性乙型病毒性肝炎合并酒精性肝硬化9例，其他原因肝硬化20例。終末期肝病模型（MELD）評分為（12.71±3.89）分；Child-Pugh評分為A級71例，B級42例，C級11例。TIPS治療前48 h內總膽紅素（Tbil）為（34.49±11.49）mol/L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）為（148.20±45.14）IU/L，清蛋白（ALB）為（31.54±5.56）g/L，堿性磷酸酶（AKP）為（315.59±61.38）IU/L，肌酐（Cr）為（74.32±29.28）mol/L，Na+濃度為（139.90±6.81）mmol/L。

2.2 預后124例經TIPS治療1年后，12例（9.68%）再次出現上消化道出血，其中原因為支架堵塞/狹窄6例，門靜脈血栓/癌栓形成2例，消化道潰瘍4例；34例（27.42%）出現肝性腦病，其中輕微型（1、2期）23例，嚴重型（3、4期）11例；急性胰腺炎1例；腹腔出血1例；肝性脊髓病1例。共有17例（13.71%）患者在TIPS治療后1年內死亡或行肝移植治療，其中肝功能衰竭導致死亡或肝移植7例（5.65%），肝細胞癌轉移擴散引起多臟器功能衰竭死亡6例（4.83%），感染導致死亡3例（2.42%），因肺水腫和急性心功能衰竭死亡1例（0.81%）。

2.3 肝性腦病獨立危險因素分析124例患者中，34例（27.42%）患者術后3個月內出現肝性腦病。其中23例（18.54%）經常規護肝、祛氨及乳果糖口服通便等治療后緩解，3個月后未出現復發；11例（8.87%）1年內反復發作，需要定期住院治療。

Logistic回歸分析顯示，術前低鈉血癥及MELD評分，術后存在TIPS分流、便秘、過早進食高蛋白飲食及感染均是肝性腦病發生的獨立危險因素（均P＜0.05）。見表1。

表1 TIPS治療肝硬化并發上消化道出血術后并發肝性腦病獨立危險因素分析

3 討論

本研究結果顯示，TIPS術后1年出現肝性腦病發生率為27.42%，與相關學者的研究結果相似[4-5]，其中絕大部分患者發生在術后3個月內。本研究結果顯示，術前低鈉血癥及MELD評分，術后存在TIPS分流、便秘、過早進食高蛋白飲食及感染均是肝性腦病發生的獨立危險因素（均P＜0.05）。輕微型肝性腦病患者在術后隨訪中一般通過飲食指導（減少高蛋白飲食）和口服乳果糖通便，或者口服利福昔明以減少氨的產生和吸收即得到緩解。嚴重的肝性腦病患者如果通過一般飲食指導和口服藥物仍不能緩解，建議住院行綜合治療。針對可能發生的肝性腦病，在術后及隨訪的過程中，建議患者長期口服乳果糖通便，或者口服利福昔明以降低感染的發生率，減少機體內氨的產生和吸收。同時囑患者多食用新鮮果蔬，適量飲水，以確保大便通暢，促進體內毒素排出，若患者術后出現排便不暢及便秘，還可給予生大黃臍療，或米醋溶液保留灌腸等，也是預防和治療肝性腦病有效措施。