腔內探頭經腹超聲檢測在剖宮產子宮瘢痕妊娠診斷中的價值

王一清，邢靜，沈剛，黃海生，張玉秀

剖宮產子宮瘢痕妊娠（CSP）是指有過剖宮產史的育齡期女性再次妊娠時，受精卵著床于前次剖宮產手術瘢痕處而形成的一種異位妊娠類型。由于CSP患者子宮瘢痕肌層較為薄弱，易隨妊娠周期延長出現子宮破裂，而爆發大出血的風險，嚴重威脅患者生命，因此盡早準確鑒別診斷CSP病情，并通過風險評估采取有效的治療策略，對降低患者生殖健康風險，改善患者預后至關重要[1]。本研究探討腔內探頭經腹超聲檢測用于CSP診斷的臨床價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年10月至2019年10月于浙江省新安國際醫院就診并終止妊娠的128例CSP患者，均行經腹超聲檢測、經陰道超聲檢測和腔內探頭經腹超聲檢測。年齡25～37歲，平均（28.2±3.4）歲；剖宮產1次101例，2次23例，3次4例；距上次剖宮產時間2～9年，平均（4.18±0.73）年；停經31～82 d，平均（48.35±9.27）d。伴陰道不規則出血癥狀69例，下腹疼痛癥狀37例，無明顯臨床癥狀45例。本研究方案的制定符合《世界赫爾辛基宣言》的相關要求。

1.2 納入和排除標準納入標準：（1）符合CSP診斷標準[2]；（2）于終止妊娠后進行組織病理診斷；（3）自愿選擇終止妊娠并同意參與本研究。排除標準：（1）有生殖道其他結構性畸形者；（2生殖道腫瘤疾病者；（3）患有嚴重精神障礙性疾病，無法配合完成研究者。

1.3 方法使用PHILIPS EPIQ 5型彩色多普勒超聲診斷儀對所有患者分別進行經腹超聲檢測、經陰道超聲檢測和腔內探頭經腹超聲檢測。經腹部超聲檢查使用腹部C5-1凸陣探頭，充盈膀胱，經腹掃查；經陰道超聲檢查使用腔內C10-3v探頭，排空膀胱，取截石位，將無菌安全套套于超聲探頭上，置入陰道內進行掃查；腔內探頭經腹超聲檢測使用腔內C10-3v探頭，手持腔內探頭，放置于孕婦的下腹部恥骨聯合上方掃查。3種檢查方法均需掃描子宮、盆腔及雙側附件區域，觀察宮頸及宮腔結構情況，明確孕囊位置及大小、孕囊與子宮瘢痕組織解剖關系，測量子宮瘢痕肌層厚度，平行測量3次取平均值，探查并記錄滋養層血流信號。根據超聲檢測信號及圖像特征對患者進行CSP分型[3]。瘢痕處宮腔內孕囊型：可見孕囊附著于子宮瘢痕處，但部分孕囊組織位于子宮瘢痕上方的宮腔下段內，突向宮腔內部。瘢痕處肌層內孕囊型：子宮瘢痕處可見完整孕囊，孕囊種植于子宮前壁瘢痕肌層內。包塊型：可見子宮瘢痕處膨大，子宮前壁下段現不均勻等-低回聲，與肌層分界難以分辨，其內未見孕囊樣回聲。

1.4 觀察指標比較不同超聲檢測方法對于不同類型CSP的分型診斷符合率差異，觀察不同超聲檢測方法對于CSP患者子宮瘢痕肌層厚度顯示及滋養層血流信號顯示情況差異，并以終止妊娠術中測量的子宮瘢痕肌層厚度結果為標準，評價不同超聲檢測方法對于子宮瘢痕肌層厚度測量結果的符合率。

1.5 統計方法使用SPSS 21.0統計軟件進行分析，計數資料比較采用2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3種超聲檢測方法對不同類型CSP分型診斷結果比較手術及組織病理診斷證實，宮腔內孕囊型71例，占55.47%；肌層內孕囊型34例，占26.56%；包塊型23例，占17.67%。3種超聲檢測方法對不同類型CSP鑒別診斷及總體符合率差異均有統計學意義（均P＜0.05），經陰道超聲對CSP分型鑒別診斷總體符合率高于經腹超聲和腔內探頭經腹超聲水平（均P＜0.05）。見表1。

表1 3種超聲檢測方法對不同類型CSP分型診斷結果比較 例（%）

2.2 3種超聲檢測方法對子宮瘢痕肌層厚度及滋養層血流顯示比較3種超聲檢測方法對子宮瘢痕肌層厚度顯示符合率及滋養層血流顯示率差異均有統計學意義（均P＜0.05），經陰道超聲和腔內探頭經腹超聲對子宮瘢痕肌層厚度顯示符合率及滋養層血流顯示率均高于經腹超聲（均P＜0.05），且腔內探頭經腹超聲檢測子宮瘢痕肌層厚度顯示符合率及滋養層血流顯示率高于經陰道超聲（P＜0.05）。見表2。

表2 3種超聲檢測方法對子宮瘢痕肌層厚度顯示符合率及滋養層血流顯示率比較例（%）

3 討論

CSP是育齡期女性剖宮產后遠期并發癥之一，由于部分CSP患者臨床癥狀特異性不強，易造成CSP的漏診和誤診。不同類型CSP病理特征及風險差異較大，治療干預方式各不相同，若無法及時做出準確診斷及風險評估，易因治療延誤或治療措施選擇不當，引起患者子宮破裂而出現大出血，危及患者生命[4]。

經腹超聲和經陰道超聲是目前用于CSP分型診斷的主要方法[5]。經腹超聲操作簡便，可整體顯示瘢痕妊娠的位置與子宮下段的關系，但腹部探頭分辨力較低，成像易受到膀胱充盈度、腹壁脂肪厚度等影響，導致CSP漏診及誤診。經陰道超聲探頭分辨率較高，且觸及位置更接近盆底器官，易于觀察孕囊與子宮瘢痕部位的生理結構關系，便于CSP分型診斷[6]，但若操作不當，易引起生殖道損傷及感染。

本研究結果顯示，經腹超聲、經陰道超聲及腔內探頭經腹超聲檢測對CSP分型診斷、滋養層血流顯示率、子宮瘢痕肌層厚度測量符合率差異均有統計學意義（均P＜0.05），且經陰道超聲及腔內探頭經腹超聲檢測的上述各項診斷指標效能均優于經腹超聲檢測（均P＜0.05）。兩種檢測技術各有所長，經陰道超聲檢測在CSP分型診斷方面的效能更佳，而腔內探頭經腹超聲檢測在觀察滋養層血流狀況及子宮瘢痕肌層厚度測量方面的效能更佳[7]。腔內探頭經腹超聲檢查，探頭分辨力高，可顯示經腹部超聲檢查無法準確觀察到的子宮前壁下段肌層低回聲裂隙，子宮前壁肌層厚度的測量更準確，且能夠清晰顯示子宮肌層滋養層血流信號，且經腹掃查擴大了腔內探頭的掃查范圍。腔內探頭經腹檢查并不能取代經腹超聲及經陰超聲探查診斷CSP，對懷疑或已診斷CSP者行腔內探頭經腹探查，可獲得更加全面和詳細的病情信息，是對經腹及經陰超聲診斷CSP的重要補充，對進一步制定更加科學準確的治療方案具有重要指導意義。