經皮椎體成形術治療癥狀性陳舊性骨質疏松椎體骨折的療效分析

方明，陸建猛，王興武，韋勇力，俞武良

隨著社會老齡化，骨質疏松椎體壓縮性骨折（OVCF）的發病率逐年增加。經皮椎體成形術（PVP）具有創傷小、見效快及價格相對較低的特點，已經廣泛應用于新鮮OVCF的治療。但許多患者由于對OVCF缺乏認識以及受傳統思想的影響，長時間沒有得到有效的治療。部分錯失最佳治療時間的患者依然存在明顯的機械性腰背痛，表現為癥狀性陳舊性OVCF，即使應用椎體后凸成形術（PKP）也難以像治療新鮮OVCF一樣有效地改善傷椎高度及后凸角度。本文探討PVP治療癥狀性陳舊性OVCF的臨床療效，為臨床提供相關資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年6月至2019年6月寧波大學醫學院附屬醫院收治的癥狀性陳舊性OVCF患者32例。納入標準：雙能X線骨密度檢查T值＜－2.5；單節段胸腰椎骨折；病史＞6周。排除伴有神經癥狀、爆裂骨折及其他病理性骨折者。其中男10例，女22例；年齡56～82歲，平均（68.4±6.1）歲；18例有明確的外傷史，主要為摔傷及搬物扭傷。累及節段L110例，T128例，T116例，L23例，T102例，T92例，L31例。患者術前常規完善正側位X線片、CT重建及MRI檢查，MRI提示均存在椎體水腫損傷信號。

1.2 方法取俯臥位，胸肋及髂前橫枕墊高，腹部懸空，C型臂X線機體表定位標記。常規消毒鋪巾，1%利多卡因從皮下至骨膜注射逐層麻醉。雙側穿刺針到達傷椎椎弓根外側并穿入椎弓根少許，在透視下逐步穿刺進入傷椎骨質，更換套管后置于椎體后緣處；旋轉鉆頭疏通骨質通道，如有裂隙盡可能穿透硬化壁，并偏向椎體水腫區，到達椎體近前緣處。對于合并Kummell氏病的患者，術前應明確椎體裂隙情況；椎體裂口位于前方者可以填塞少量明膠海綿防止骨水泥滲漏。調和骨水泥至拉絲期，透視下緩慢注入，盡量使骨水泥彌散至上下終板、約椎體后4/5處停止注射。患者術后1 d佩戴支具下地活動，維持至術后2個月，術后常規應用抗骨質疏松藥物治療，定期監測骨轉換指標及骨密度，確保改善全身骨質情況。

1.3 觀察指標采用視覺模擬評分法（VAS）評價術前、術后3 d及末次隨訪的腰背部疼痛程度；采用腰椎功能評分（ODI）評價患者術前、術后3 d及末次隨訪時的功能障礙程度。側位X線片測量術前、術后3 d及末次隨訪時的傷椎高度及傷椎后凸角。傷椎高度=（傷椎前緣高度+后緣高度）/2，傷椎后凸角為傷椎上下終板的夾角。

1.4 統計方法采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差表示，采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

32例患者均順利完成手術，手術時間（44.36±8.67）min。術中6例出現無癥狀性骨水泥滲漏，無神經損傷及感染等并發癥，平均隨訪時間（11.07±3.23）個月。術后3 d VAS、ODI評分均低于術前（t=25.565、34.296，均P＜0.05），末次隨訪VAS、ODI評分均低于術后3 d（t=2.649、3.340，均P＜0.05）。術后3 d傷椎高度、傷椎后凸角與術前差異均無統計學意義（t≤1.679，均P＞0.05），末次隨訪時傷椎高度、傷椎后凸角與術前差異均無統計學意義（t≤1.973，均P＞0.05）。見表1。

表1 手術前后VAS、ODI、傷椎高度及傷椎后凸角的變化

3 討論

OVCF是骨質疏松癥患者常見的并發癥，表現為腰背部疼痛和脊柱畸形，嚴重影響患者的活動能力和生活質量。但部分患者往往僅為輕微外傷或無明顯外傷起病，早期沒有引起足夠重視，錯過了最佳的治療時機，骨折椎體局部長期存在微動，導致骨折無法愈合[1]。此時，患者即已過渡為癥狀性陳舊性OVCF，表現為椎體高度的丟失及脊柱后凸畸形，腰背痛的持續存在及活動受限，嚴重影響生活質量，甚至導致死亡。

臨床上廣泛采用PKP/PVP治療新鮮OVCF，通過注入骨水泥起到快速固定、支撐穩定椎體的作用，療效確切。大樣本回顧性研究[2]表明骨水泥強化組患者的生存時間明顯長于非手術組。對于新鮮OVCF在恢復椎體高度、矯正后凸畸形、減少骨水泥滲漏方面PKP更有優勢[3-4]。但對于損傷大于6周的陳舊性OVCF，PKP并不優于PVP。有研究表明應用PKP治療陳舊性OVCF椎體高度恢復及后凸角度恢復非常有限，還可能導致新的骨折增加骨水泥滲漏的風險[5]。可能原因為陳舊性OVCF患者的傷椎由于長時間負重，受自身體質量產生不同程度的壓實，且部分骨質生長使椎體邊緣裂口有所修復，注射骨水泥滲漏的概率也相應減少。另外，PVP/PKP術后恢復的椎體高度在沒有創傷的情況下存在再丟失現象，以椎體前緣高度丟失為主，再丟失率從12.5%～63%不等[6-7]。Frankel等[8]發現PVP組術椎沒有出現高度再丟失，而PKP組25%的病例出現了高度再丟失。Kim等[9]認為采用PVP治療時，骨水泥更容易通過小梁間隙擴散到非骨折區和終板骨組織，與周圍松質骨更緊密地融合，從而使椎體具有較高的抗壓縮能力。Li等[10]則解釋了另一個原因：應用PKP球囊擴張時進一步破壞了傷椎骨小梁的穩定性和連續性。基于此，筆者選擇PVP用來治療癥狀性陳舊性OVCF。

本研究對32例例癥狀性陳舊性OVCF患者采用雙側PVP治療，平均隨訪11個月，術后3d患者的VAS、ODI評分較術前顯著改善（均P＜0.05），并在末次隨訪中得到進一步改善。這說明PVP能有效緩解癥狀性陳舊性OVCF患者的疼痛，提高患者的生活質量，而且隨著時間延續，在術后近一年時功能進一步得到改善。術后3 d傷椎高度、傷椎后凸角與術前差異均無統計學意義（均P＞0.05），末次隨訪時與術前差異均無統計學意義（均P＞0.05），這說明PVP雖然無法有效改善傷椎高度及后凸角，但能長時間維持傷椎高度的不丟失，避免后凸角的增加。本研究中所有患者在隨訪期間均予規范的抗骨質疏松藥物治療，這可能是PVP術后有效防止椎體高度繼續丟失的另一個原因。

綜上所述，PVP治療癥狀性陳舊性OVCF可以長期有效地緩解患者的疼痛，改善患者的生活質量。盡管難以有效恢復椎體高度及后凸畸形，但能長時間避免椎體高度的再丟失，以及避免后凸角度的增加。當然，大樣本的遠期隨訪研究更具有臨床意義。