肌肉骨骼超聲對強直性脊柱炎患者外周附著點病變的診斷價值

黃嫻倩，彭勇，耿保慶，干敏芝，朱夢雅，應穎，陳勇

肌肉骨骼超聲費用低廉、操作簡單，不僅能較好地顯示關節及周圍軟組織的病理改變，而且能觀察到軟骨、骨表面及肌腱的細微改變。在眾多的參與骨代謝的細胞因子中，白介素17（IL-17）及核轉錄因子-B配體受體激動劑（RANKL）被認為是骨侵蝕的重要因子。IL-17參與多種炎癥性疾病的致病過程，包括強直性脊柱炎（AS）、類風濕關節炎（RA）等[1]。有研究表明IL-17可促進成骨細胞分泌RANKL，從而促進破骨細胞細胞形成及骨侵蝕[2]。RANKL主要生物學活性為促進破骨細胞及其前體細胞的分化、成熟和活化，阻止破骨細胞凋亡，其是炎性關節疾病骨質破壞過程中的最重要的因素[3-4]。腫瘤壞死因子-（TNF-）是AS炎癥和骨破壞過程中最早產生的細胞因子之一。本研究通過肌肉骨骼超聲觀察AS患者外周附著點的影像，同時分析IL-17、RANKL、TNF-在AS中的表達，及與超聲評估附著病變的關系，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2018年11月中國科學院大學寧波華美醫院風濕科收治的AS患者40例，均符合美國風濕病學會（ACR）1984年修訂的紐約AS診斷標準，BathAS病情活動指數（BASDAI評分）≥4分，3個月內未進行生物制劑、關節內糖皮質激素及其他免疫抑制劑治療，并排除感染、腫瘤及其他自身免疫性疾病。其中男16例，女24例；年齡14～78歲，平均（44.5±18.8）歲。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 超聲評估AS患者外周關節附著點采用意大利百盛MyLabTMOne超聲診斷儀，線陣探頭，由1位經過肌肉骨骼超聲正規培訓的風濕科醫師進行超聲檢查。檢查部位參照臨床常見的外周附著點炎部位和格拉斯超聲附著點評分（GUESS）系統設定，包括跖底筋膜止點、跟腱止點、股四頭肌肌腱止點、股骨和脛骨內外髁韌帶附著點（股骨端內外側韌帶和脛骨端內外側韌帶附著點）、髕韌帶起點和止點共9個附著點。檢查跖底筋膜及跟腱止點時，患者取俯臥位，雙足屈曲90°懸空置于床邊緣；檢查股四頭肌肌腱止點、股骨和脛骨內外髁韌帶附著點、髕韌帶起點和止點時，患者取仰臥位或坐位，膝關節屈曲30°、下肢伸展。對跖底筋膜止點、跟腱止點、股四頭肌肌腱止點、髕韌帶起點和止點采用GUESS進行判讀，主要記錄附著點積液、骨侵蝕、骨贅及韌帶厚度改變等情況。每個部位都分別進行縱向和橫向掃查，然后采用能量多普勒（PD）觀察所有受檢附著點處血流分布情況。

1.3 血清IL-17、RANKL及TNF-水平檢測收集研究對象清晨空腹靜脈血，以3 000 r/min離心5 min，取上清液分裝至試管后立即放入－80℃冰箱保存備測。嚴格按照IL-17、RANKL及TNFELISA試劑盒（上海橋杜生物科技有限公司）說明書進行操作，采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）法檢測血清IL-17、RANKL及TNF-水平。

1.4 統計方法采用SPSS 17.0統計軟件進行分析，相關性分析采用Spearman秩相關。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲檢查AS患者外周附著點病變情況檢查附著點720個，其中有275（38.2%）個附著點檢出病變。GUESS評分4（1～10）分。

2.2 病變部位分析患者下肢附著點以骨侵蝕（36.3%）為常見病變，其次為骨贅（15.4%），滑囊炎（14.3%），肌腱增厚（13.3%），關節腔積液（11.4%），PD信號（10.1%）。見表1。

表1 AS患者附著點異常表現 例（%）

2.3 AS患者血清IL-17、RANKL及TNF-水平與超聲評估外周關節炎附著點病變指標相關性分析AS患者血清IL-17及RANKL與骨侵蝕附著點個數及附著點炎個數均呈正相關（均P＜0.05），血清IL-17與積液附著點個數呈正相關（P＜0.05）。血清TNF-水平與超聲評估外周關節炎附著點病變指標均無相關性（均P＞0.05）。見表2。

表2 AS患者血清IL-17、RANKL及TNF-水平與超聲評估附著點病變的相關性

3 討論

AS的基本病理改變是附著點炎，是指肌腱、韌帶、關節囊等附著于骨的部位發生炎癥、纖維化進一步導致骨化。AS患者附著點病變臨床表現特異性低，肌肉骨骼超聲與MRI一樣在觀察附著點肌腱結構、滑囊炎及骨侵蝕較敏感，但超聲發現疾病早期附著點鈣化卻優于MRI[5-6]。本研究顯示AS患者外周關節病變包括肌腱增厚、關節腔積液、骨侵蝕、骨贅及血流信號可被超聲掃查到。本研究還發現AS患者附著點病變容易累及的部位包括跟腱、股四頭肌肌腱止點、股骨和脛骨內外髁韌帶附著點及髕腱止點。

目前研究發現IL-17、RANKL及TNF-在AS的骨破壞病理過程發揮重要作用。IL-17水平升高導致骨丟失的主要機制是由于IL-17直接作用或促進基質細胞表達RANKL和巨噬細胞集落刺激因子（M-CSF），從而刺激破骨細胞形成。有研究表明在炎癥關節炎模型中，IL-17缺乏的小鼠表現出較少的關節炎癥，IL-17受體不足的小鼠也表現處滑膜中促炎細胞因子產生減少，從而防止軟骨破壞[7]。但IL-17在AS新骨形成中確切作用目前仍尚不清楚。有研究認為IL-17通過增強局部間充干細胞群的成骨細胞分化來促進成骨作用，后續通過激活與成骨相關的JAK2/STAT3信號通路激活成骨[8]。本研究顯示AS患者血清IL-17水平與超聲評估存在附著點骨侵蝕個數及附著點炎個數均正相關。RANKL是造成炎性關節骨質破壞最重要的影響因素。趙偉等[4]研究表明RANKL與局部的骨質侵蝕相關。Mori等[9]認為RANKL-RANK系統在自身免疫性關節炎局部骨侵蝕中發揮著重要作用。本研究發現AS患者血清RANKL與超聲評估附著點骨侵蝕個數及附著點炎個數均呈正相關，這提示肌肉骨骼超聲可以反映附著點病變的炎癥及骨侵蝕情況。破骨細胞前體細胞可以被TNF-可直接或間接刺激，從而促進破骨細胞形成。本研究發現血清TNF-水平與GUESS評分、超聲評估存在關節積液附著點個數、存在骨侵蝕附著點個數、存在骨贅附著點個數、能量多普勒信號、附著點炎個數無相關性，這可能是由于TNF-并非直接導致AS骨破壞，而是間接與其他細胞因子如IL-17及RANKL等相互作用，而參與AS骨破壞的病理過程。

綜上所述，超聲能在一定程度上反映AS附著點病變的程度，可為AS的附著點炎癥的診斷及病情評估提供依據。