構建甲狀腺結節良惡性鑒別的定量列線圖模型及與TI-RADS的診斷效能比較

申學舟，陳利民，賀軍，吳彬俏

甲狀腺結節在人群中檢出率為1.5%～8.0%，大部分是良性，但是早期良惡性缺乏典型的臨床和影像學表現[1]。甲狀腺影像報告和數據系統（TI-RADS）常用于危險分級，并指導下一步干預策略（定期隨訪、細針穿刺或者手術切除）；但其在鑒別甲狀腺結節良惡性上有一定的局限性，診斷術語缺乏統一評價標準，主要結節特征（成分、回聲、形態、邊緣和強回聲灶）的權重賦值受種族、樣本量、超聲技術等影響，診斷效能受到質疑[2]。隨著超聲成像技術的不斷發展，彈性成像、超聲造影及三維成像等能夠從不同側面提供結節更豐富信息[3]，但臨床仍以常規彩色多普勒超聲成像應用最廣泛。基于此，本研究通過構建甲狀腺結節良惡性鑒別的定量列線圖模型，并與TI-RADS診斷效能進行比較，探尋更加準確和靈敏的診斷方法。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年9月浙江省溫州市中心醫院收治的行彩色多普勒超聲檢查TI-RADS顯示4級及以上甲狀腺結節患者238例，甲狀腺結節384個。其中男125例，女113例；年齡35～72歲，平均（53.9±10.2）歲。

納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）超聲顯示有清晰可測量直徑的甲狀腺結節，數目1～3個；（3）經超聲引導細針穿刺或手術切除病理證實良惡性；（4）臨床資料完整。排除標準：（1）有明確甲狀腺惡性腫瘤，局部頸淋巴結轉移陽性；（2）有頸部手術、外傷或放化療史；（3）甲狀腺功能亢進或減低、甲狀腺免疫性疾病；（4）妊娠或哺乳期婦女。

1.2 超聲檢查采用美國GE公司生產實時LOGIQ E9型彩色多普勒超聲診斷儀，配套L4～15線陣探頭，頻率9～15 MHz。患者取仰臥位或坐位，充分展露頸區，檢查順序為右側、峽部和左側，探頭與皮膚表面垂直，分別在橫切面、縱切面和斜切面進行掃描，定位結節最清晰切面并保存圖像。主要記錄結節的位置、最大直徑、縱橫比、成分、回聲強度、邊緣、邊界、鈣化和血流等信息。超聲檢查由經驗豐富的醫師完成，由2名醫師根據圖像進行獨立判讀，評分取平均值。

1.3 方法所有結節經超聲引導細針穿刺或手術切除病理證實良性結節229個和惡性結節155個。根據結果將患者分為良性組（所有結節為良性，148例）和惡性組（至少一個結節為惡性，90例），收集兩組臨床資料和結節影像特征。

1.4 統計方法采用SPSS 20.0統計軟件進行處理，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料比較采用2檢驗；危險因素分析采用多因素Logistic回歸模型；R軟件構建列線圖模型，采用受試者工作特征曲線（ROC）分析鑒別惡性結節的準確性。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較良性組和惡性組性別、年齡、結節數目、位置及最大直徑差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組結節超聲特征比較兩組結節的位置和最大直徑差異無統計學意義（均P＞0.05），但是惡性組比良性組縱橫比＞1、實性成分、低回聲和極低回聲、邊緣不光滑、邊界浸潤或侵犯、環狀鈣化或微小鈣化、血流浸潤的比例明顯增多（均P＜0.05）。見表2。

2.3 惡性結節的主要危險因素縱橫比＞1、實性成分、低回聲和極低回聲、邊緣不光滑、環狀鈣化或微小鈣化是惡性結節的主要危險因素（均P＜0.05）。見表3。

2.4 甲狀腺惡性結節的列線圖模型根據權重賦值構建列線圖模型見封二彩圖1。

圖1 甲狀腺惡性結節的列線圖模型

2.5 惡性結節的診斷效能ROC分析發現，列線圖模型鑒別惡性結節的準確性為0.867，高于TI-RADS的準確性0.812（2=5.632，P＜0.05）。見封二彩圖2。

表1 兩組臨床資料比較

表2 兩組結節超聲特征比較

表3 惡性結節的多因素Logistic回歸分析

圖2 列線圖模型與TI-RADS鑒別惡性結節準確性的分析

3 討論

結節特征具有預測惡性腫瘤不同程度的特異性和陽性預測值，在評估時對可疑特征給出不同的權重系數。TIRADS與Kwak版本相比，能有效減少良性腫瘤的活檢次數，但整體診斷效率仍不理想。盡管4級及以上提示惡性結節風險升高，但是4a和4b的惡性風險不足50%，多數患者傾向更積極的治療[4]。

本研究顯示，4級及以上甲狀腺結節中惡性率為40.36%，患者年齡和最大直徑往往會影響下一步治療方向，年齡越大、直徑越大，選擇手術切除的可能性越大。結節最大直徑與良惡性之間無直接聯系[5]。結節直徑大小影響細針穿刺效果，而且要求準確測量結節在橫切面上最大前后徑和垂直橫徑、縱切面上的最大長徑，將結節周邊暈環包括在內。縱橫比＞1往往提示結節增殖速度的不平衡，局部易侵襲組織被膜，是惡性結節的重要超聲特征[6]。盡管在探頭結節成分時候建議分為實性、囊實混合性和囊性3種，但是實際成像過程并不能截然將其分開，劃分依據是根據結節內部囊性或實性所占百分比，往往具有較大的主觀性。當結節內有出血成分時往往表現為低信號，易誤認為囊性成分，或者出血機化后易表現為高信號，易誤認為實性成分；通過彩色多普勒血流信號成像可以仔細辨認區分[7]。結節內部實性成分的相對位置可能與細胞的不平衡增殖狀態有關[8]。實性部分與囊壁呈銳角時提示結節惡性概率也明顯增加。回聲參照物多選擇緊鄰結節的周圍腺體，但是易受頸部脂肪厚度、掃描參數及技術的影響，可選擇多個切面掃描和實時分析。實際工作中對于低回聲和極低回聲的區別往往存在較大難度，可通過調整增益大小幫助鑒別。判斷結節邊緣狀態時應以結節最前方的邊界為準，最能反映結節的增殖范圍和局部侵襲情況；仔細辨認結節內部實性成分是否分葉、成角或侵及周圍腺體組織，通過連續觀察多個切面能夠避免因組織遮擋導致誤診或漏診，能夠從多個角度辨認結節是否浸潤腺外軟組織[9]。在TI-RADS中將結節邊緣和邊界進行了整合，但是邊界往往不包括結節周圍的暈環，而且觀察范圍往往大于邊緣，邊界主要提示結節增殖是否侵犯組織被膜。TI-RADS認為點狀強回聲既有可能是乳頭狀癌的砂礫體成分，也有可能是微小囊泡的后壁，微小鈣化實際診斷率較低。實性成分中帶有小彗星尾征時應判定為微小鈣化。TI-RADS中沒有強調血流信息，但是異常血流信號通常是結節惡性增殖的有力證據[10]。

列線圖模型鑒別惡性結節的準確性為0.867，高于TI-RADS的準確性0.812（P＜0.05）。這提示構建大樣本甲狀腺結節良惡性鑒別的定量列線圖模型能夠提高診斷性能，有較好的應用價值。