醫(yī)護(hù)一體化管理模式對(duì)終末期腎臟疾病患者鈣磷代謝的影響

劉瑞珠

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建福州 350004

終末期腎臟疾病為臨床常見(jiàn)疾病，約超過(guò)80%的終末期腎病患者需通過(guò)血液透析延長(zhǎng)生存期，維持生命，但病死率仍高達(dá)25%[1]。疾病的困擾加上維持性血液透析高醫(yī)療費(fèi)用、依賴(lài)性治療方式給患者造成沉重的壓力，導(dǎo)致患者生存質(zhì)量下降[2]。隨著醫(yī)學(xué)理念的發(fā)展、護(hù)理理念改變，臨床工作的重點(diǎn)從癥狀緩解、維持生命延伸向提高患者生存質(zhì)量。醫(yī)護(hù)一體化管理模式是醫(yī)生和護(hù)士組成相對(duì)固定的診療團(tuán)隊(duì)，共同為患者提供治療、護(hù)理、康復(fù)一體化的醫(yī)療服務(wù)。該研究方便選取2019年1月—2020年1月該院收治的107例終末期腎臟疾病患者為研究對(duì)象，探討醫(yī)護(hù)一體化管理模式對(duì)終末期腎臟疾病患者透析相關(guān)并發(fā)癥、鈣磷代謝、心理狀態(tài)的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的107例終末期腎臟疾病患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組53例、觀察組54例。對(duì)照組：男28例，女25例；年齡23～78歲，平均（52.39±6.75）歲；原發(fā)病：糖尿病腎病20例，慢性腎小球腎炎25例，高血壓腎6病，多囊腎2例。觀察組：男30例，女24例；年齡22～79歲，平均（52.90±7.31）歲；原發(fā)病：糖尿病腎病21例，慢性腎小球腎炎24例，高血壓腎7病，多囊腎2例。比較兩組性別、年齡、原發(fā)病一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；均采用維持性血液透析治療，透析3個(gè)月以上；意識(shí)清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心力衰竭；腎移植手術(shù)史；合并消化道潰瘍、消化道出血；合并惡性腫瘤；病情危重。該研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬知情且同意。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理：由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行口頭健康宣教，講解維持性血液透析注意事項(xiàng)、治療目的等知識(shí)。做好患者及家屬的思想工作，疏導(dǎo)不良心理，給予鼓勵(lì)和支持。患者透析期間密切觀察生命體征指標(biāo)，對(duì)癥處理透析相關(guān)并發(fā)癥。

觀察組采樣醫(yī)護(hù)一體化管理模式：①成立醫(yī)護(hù)一體化管理小組，成員由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、助理護(hù)士、主管醫(yī)生構(gòu)成。其中科室主任、護(hù)士長(zhǎng)分別擔(dān)任組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)，主要擔(dān)任管理各個(gè)小組的工作。高年資責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生擔(dān)任小組長(zhǎng)。小組長(zhǎng)組織其他組內(nèi)成員分管一組固定患者，并落實(shí)各項(xiàng)措施。②查房：責(zé)任小組對(duì)患者采取醫(yī)護(hù)患三位一體查房，將患者的問(wèn)題進(jìn)行匯總分析，制定診療方案。③心理干預(yù)：主管護(hù)士使用焦慮自評(píng)量表（SAS）及抑郁自評(píng)量表（SDS）對(duì)患者進(jìn)行焦慮、抑郁心理評(píng)估，對(duì)于SAS＞50分、SDS＞53分的患者進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)，必要時(shí)邀請(qǐng)心理醫(yī)生進(jìn)行干預(yù)，幫助患者緩解不良情緒。心理干預(yù)每周進(jìn)行1次。④健康宣教：了解患者對(duì)飲食、用藥、血管通路相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理能力狀況。對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)、飲食、用藥方面的健康宣教，講解、示范血管通路的維護(hù)，確保患者掌握。⑤飲食指導(dǎo)：小組共同掌握患者的相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果，向患者講解分析檢驗(yàn)結(jié)果。向患者講解鈣、磷、鉀等礦物代謝對(duì)透析的影響，并指導(dǎo)患者根據(jù)鈣磷代謝水平調(diào)整飲食。日常要維持血鈣2～2.5 mmol/L。避免進(jìn)食含無(wú)機(jī)磷的熟食、包裝食品。飲食中選取含磷量低的食物。⑥信息溝通：小組構(gòu)建交流平臺(tái)，包括微信群、腎友會(huì)等，將健康資訊及時(shí)推送、分享給患者。經(jīng)常與患者進(jìn)行溝通，了解患者的思想、病情動(dòng)態(tài)。鼓勵(lì)患者與其他病友分享心得體會(huì)，加強(qiáng)溝通，增強(qiáng)信心。⑦追蹤隨訪：小組成員追蹤隨訪患者，收集患者的病情、治療情況、心理狀態(tài)、護(hù)理情況等相關(guān)信息，每周組織醫(yī)護(hù)會(huì)議1次，匯報(bào)患者的情況。兩組均護(hù)理2個(gè)月后進(jìn)行比較。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的鈣磷水平。比較兩組心理狀態(tài)：護(hù)理前、護(hù)理后應(yīng)用美國(guó)Zung氏設(shè)計(jì)的SAS量表及SDS量表對(duì)兩組患者的焦慮、抑郁情況進(jìn)行評(píng)估，其中SAS分界值為50分，SDS分界值為53分，分值越高則表明焦慮、抑郁越嚴(yán)重。比較兩組生活質(zhì)量：采用腎臟病生存質(zhì)量簡(jiǎn)表（KDQOL-SFTM1.3）進(jìn)行評(píng)估，得分范圍0～100分，得分越高生活質(zhì)量越高。比較兩組透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（±s），采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后鈣磷水平比較

護(hù)理后兩組血鈣、血磷水平均下降，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理前后鈣磷水平比較[（±s），mmol/L]

表1 兩組護(hù)理前后鈣磷水平比較[（±s），mmol/L]

注：*表示與護(hù)理前比較，P＜0.05

組別血鈣護(hù)理前 護(hù)理后血磷護(hù)理前 護(hù)理后觀察組（n=54）對(duì)照組（n=53）t值P值2.47±0.20 2.45±0.22（2.25±0.15）*（2.39±0.17）*2.31±0.23 2.33±0.24（2.07±0.18）*（2.28±0.19）*0.492 0.624 4.519＜0.001 0.440 0.661 5.871＜0.001

2.2 兩組護(hù)理前后SAS、SDS、腎臟病生存質(zhì)量評(píng)分比較

護(hù)理后兩組SAS、SDS均下降，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；護(hù)理后兩組腎臟病生存質(zhì)量評(píng)分升高，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理前后SAS、SDS、腎臟病生存質(zhì)量評(píng)分比較[（±s），分]

表2 兩組護(hù)理前后SAS、SDS、腎臟病生存質(zhì)量評(píng)分比較[（±s），分]

注：*表示與護(hù)理前比較，P＜0.05

組別SAS護(hù)理前 護(hù)理后SDS護(hù)理前 護(hù)理后生存質(zhì)量護(hù)理前 護(hù)理后觀察組（n=54）對(duì)照組（n=53）t值P值60.92±7.32 61.77±6.04（39.65±5.39）*（47.92±6.63）*63.54±7.26 64.01±7.93（37.85±5.27）*（49.32±6.05）*52.38±5.79 53.06±6.12（75.23±8.96）*（62.07±7.21）*0.655 0.514 7.086＜0.001 0.320 0.750 10.463＜0.001 0.591 0.556 8.361＜0.001

2.3 兩組透析相關(guān)并發(fā)癥比較

觀察組透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為7.41%，低于對(duì)照組的24.53%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

終末期腎臟疾病需通過(guò)血液透析治療，患者大多存在焦慮、抑郁的心理障礙，可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)一系列不適及并發(fā)癥[3]。據(jù)報(bào)道，維持性血液透析患者焦慮發(fā)生率高達(dá)66.11%，透析期間出現(xiàn)并發(fā)癥也可影響患者透析的充分性[4]。此外，由于腎功能降低導(dǎo)致排尿減少、血液透析治療不符合人正常的生理規(guī)律、患者飲食習(xí)慣普遍高鈉等原因，導(dǎo)致終末期腎臟疾病患者鈣磷潴留明顯，消除困難，容易誘發(fā)各種并發(fā)癥[5-6]。因此，終末期腎臟疾病患者進(jìn)行血液透析治療中，不良的心理狀態(tài)、透析相關(guān)并發(fā)癥、鈣磷潴留等問(wèn)題亟待有效的措施進(jìn)行干預(yù)。

傳統(tǒng)的護(hù)理方法雖能夠滿(mǎn)足患者的基本護(hù)理需求，但常醫(yī)護(hù)分開(kāi)，護(hù)士?jī)H機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)護(hù)患三方即時(shí)溝通差，使諸多細(xì)節(jié)上的護(hù)理不到位，影響護(hù)理效果[7]。醫(yī)護(hù)一體化管理模式轉(zhuǎn)變了以責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、負(fù)責(zé)患者護(hù)理服務(wù)的傳統(tǒng)模式，其通過(guò)構(gòu)建醫(yī)護(hù)一體化管理小組，由醫(yī)生和護(hù)士共同為患者提供治療、護(hù)理的責(zé)任制整體護(hù)理服務(wù)，去除了醫(yī)、護(hù)分開(kāi)的弊端。相關(guān)研究[8]顯示，ICU連續(xù)性血液凈化患者中，實(shí)施醫(yī)護(hù)合作一體化工作模式的患者低血壓、穿刺部位滲血、濾器凝血發(fā)生率分別為1.52%、0.51%、2.70%，低于常規(guī)護(hù)理對(duì)照組的5.60%、8.60%、2.00%。另有研究[9]表明，維持性血液透析患者在實(shí)施醫(yī)護(hù)患一體化聯(lián)合"策劃-實(shí)施-檢查-措施”管理模式前，血鈣濃度為(2.11±0.24)mmol/L,實(shí)施后下降至（2.02±0.26）mmol/L。同時(shí)，相關(guān)研究[10]顯示，觀察組老年糖尿病腎病腹膜透析護(hù)理中實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化模式后，角色功能、軀體功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能的生活質(zhì)量評(píng)分均高于實(shí)施前，且由于實(shí)施常規(guī)護(hù)理對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率為14.52%，低于對(duì)照組的25.00%。該研究結(jié)果顯示，護(hù)理后兩組血鈣、血磷水平均下降，觀察組血鈣、血磷分別為（2.25±0.15）、（2.07±0.18）mmol/L，低于對(duì)照組的（2.39±0.17）、（2.28±0.19）mmol/L（P＜0.05）；護(hù)理后觀察組SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）；護(hù)理后兩組腎臟病生存質(zhì)量評(píng)分升高，觀察組為（75.23±8.96）分，高于對(duì)照組的（62.07±7.21）分（P＜0.05）；觀察組透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為7.41%，低于對(duì)照組的24.53%（P＜0.05），與上述報(bào)道結(jié)果類(lèi)似。分析原因：①醫(yī)護(hù)一體化管理模式轉(zhuǎn)變?cè)械尼t(yī)生、護(hù)士分管患者的工作方式，構(gòu)建了醫(yī)護(hù)患3位一體的全新工作模式，利于醫(yī)護(hù)患之間的即時(shí)溝通，及時(shí)調(diào)整對(duì)患者的診療護(hù)理計(jì)劃，更利于滿(mǎn)足患者的護(hù)理服務(wù)需求[11-12]。②醫(yī)護(hù)一體化管理模式由醫(yī)生、護(hù)士共同協(xié)作，利于提高護(hù)士的專(zhuān)業(yè)理論水平、操作水平，從而提高護(hù)士對(duì)護(hù)理問(wèn)題的解決能力，提升護(hù)理質(zhì)量[13-14]。③高質(zhì)量護(hù)理模式有助于提高透析的充分性，幫助患者提高健康知識(shí)掌握程度和自我管理能力，從而利于改善患者機(jī)體礦物質(zhì)代謝及不良心理狀態(tài)，防范透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，提高患者透析期間的生存質(zhì)量[15-16]。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化管理模式應(yīng)用于維持性血液透析患者能夠改善其鈣磷代謝，減輕焦慮抑郁心里狀態(tài)，提高生存質(zhì)量，減少透析相關(guān)并發(fā)癥，具有較高應(yīng)用價(jià)值。