常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重型顱腦損傷的效果分析

尹成國(guó)，寧倩

新汶礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院神經(jīng)外科，山東新泰 271200

顱腦損傷屬于臨床常見(jiàn)的外傷，根據(jù)顱腦解剖部位可分為顱骨損傷、頭皮損傷與腦損傷，輕者可出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙等癥狀，重者則會(huì)發(fā)生代謝功能紊亂，甚至腦死亡，給患者的健康與生命安全帶來(lái)了嚴(yán)重的影響[1]。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示[2]，重型顱腦損傷主要與交通傷、鈍器打擊、擠壓、高空墜落等原因有關(guān)，占全部顱腦損傷發(fā)病率的20%。目前，常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)是治療重型顱腦損傷的主要手段，其目的是清除顱內(nèi)血壓，降低顱內(nèi)壓，抑制疾病進(jìn)展。然而，臨床對(duì)于兩種術(shù)式的應(yīng)用效果尚未有統(tǒng)一的認(rèn)知[3]。為了進(jìn)一步完善重型顱腦損傷患者的治療方案，該研究將2019年3月—2020年2月該院收治的90例重癥顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，對(duì)其分為應(yīng)用常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療，并對(duì)其應(yīng)用情況進(jìn)行觀察與對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的90例重癥顱腦損傷患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第7版《外科學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT證實(shí)為重型顱腦損傷；格拉斯哥昏迷評(píng)分（glasgow coma scale,GCS）在8分以下，且肢體癱瘓，瞳孔散大，神經(jīng)病理反射呈陽(yáng)性；該次研究已告知患者家屬同意；該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在腦部腫瘤、單純性硬膜外出血等嚴(yán)重疾病；凝血功能障礙或有出血傾向；顱內(nèi)高血壓；嚴(yán)重臟器功能障礙；有精神疾病史。

90例患者以隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行組別劃分，其中對(duì)照組與研究組各45例。對(duì)照組：男性24例，女性21例；年齡21～70歲，平均（38.6±2.8）歲；致傷原因?yàn)榻煌ㄒ馔鈧?8例，鈍器打擊傷12例，墜落傷5例；GCS評(píng)分為3～7分，平均（5.8±0.6）分。研究組：男性25例，女性20例；年齡22～72歲，平均（38.8±3.2）歲；致傷原因?yàn)榻煌ㄒ馔鈧?7例，鈍器打擊傷12例，墜落傷6例；GCS評(píng)分為3～7分，平均（5.7±0.9）分。上述一般情況對(duì)比中，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組行常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)，方法：患者取平臥仰臥位，全麻，根據(jù)血腫部位選擇開(kāi)顱方式，例如雙側(cè)顳頂瓣或額顳瓣開(kāi)顱減壓術(shù)，去除骨瓣8 cm×6 cm，清除顱內(nèi)壞死組織，擴(kuò)張硬膜腦膜后給予減張縫合，留置引流管。研究組行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)，方法：選擇顴弓上耳屏前方1 cm處開(kāi)放手術(shù)切口，沿發(fā)際向后直至頂骨正中線。鉆孔后進(jìn)行骨瓣游離，頂部骨瓣必須旁開(kāi)正中線矢狀竇2～3 cm，骨窗后達(dá)乳突處，前至額級(jí)處，咬除患者蝶骨嵴處1/3，充分暴露出顳窩與蝶骨平臺(tái)，骨窗為12～15 cm，放射狀切開(kāi)額顳頂部硬膜位置，根據(jù)損傷情況以不同方式清除壞死腦組織、急性硬膜下水腫與顱內(nèi)血腫。常規(guī)留置引流管，去除骨瓣，縫合頭皮與顳肌。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①根據(jù)《腦損傷神經(jīng)功能損害與修復(fù)專家共識(shí)》評(píng)價(jià)兩組患者的臨床療效。顯效：無(wú)神經(jīng)功能障礙或神經(jīng)功能癥狀明顯改善，意識(shí)清晰，GCS分值增加4～6分，肢體活動(dòng)能力增加3～4級(jí)；有效：神經(jīng)功能癥狀有所好轉(zhuǎn)，意識(shí)基本清晰，GCS評(píng)分增加2～3分，肢體活動(dòng)功能增加2級(jí)；無(wú)效：神經(jīng)功能障礙癥狀未改善或加重，GCS評(píng)分增加在2分以下，肢體活動(dòng)功能恢復(fù)在2級(jí)以下；病亡：病情加重病亡。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。②對(duì)比兩組術(shù)前與術(shù)后顱內(nèi)壓與神經(jīng)功能的恢復(fù)情況。其中神經(jīng)功能采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH Stroke scale,NIHSS)進(jìn)行測(cè)定，評(píng)分越低說(shuō)明神經(jīng)功能的恢復(fù)情況越佳。③對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥情況，包括顱內(nèi)感染、腦積水、癲癇、腦脊液漏等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)資料，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效對(duì)比

研究組的總有效率為93.33%高于對(duì)照組75.56%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床療效對(duì)比[n(%)]

2.2 術(shù)前與術(shù)后顱內(nèi)壓與神經(jīng)功能的恢復(fù)情況

術(shù)前兩組NIHSS評(píng)分與顱內(nèi)壓水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后研究組NIHSS評(píng)分與顱內(nèi)壓水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后顱內(nèi)壓與神經(jīng)功能的恢復(fù)情況對(duì)比（±s）

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后顱內(nèi)壓與神經(jīng)功能的恢復(fù)情況對(duì)比（±s）

組別NIHSS（分）術(shù)前 術(shù)后顱內(nèi)壓（mmHg）術(shù)前 術(shù)后研究組(n=45)對(duì)照組(n=45)t值P值32.5±4.6 32.4±4.0 0.110 0.913 21.6±3.2 29.6±4.0 10.476＜0.001 30.5±5.3 30.4±4.9 0.093 0.926 15.6±2.6 24.6±3.2 14.643＜0.001

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%低于對(duì)照組17.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比[n（%）]

3 討論

重型顱腦損傷屬于臨床常見(jiàn)的危重癥之一，不僅病情復(fù)雜，且進(jìn)展快速，具有較高的致殘率與病死率[4]。近年來(lái)，隨著工業(yè)化的推進(jìn)與交通行業(yè)的發(fā)展，重型顱腦損傷的發(fā)病率也隨之攀升，嚴(yán)重影響了人們的健康與生命安全[5]。由于重型顱腦損傷患者往往合并顱內(nèi)血腫、腦水腫與腦組織缺血、缺氧等癥狀，惡性升高了顱內(nèi)壓，所以若未及時(shí)采取有效的治療措施或治療方式不當(dāng)，極易遺留后遺癥，甚至造成死亡[6]。目前，如何通過(guò)有效的治療措施清除顱內(nèi)血腫、快速且平穩(wěn)的糾正顱內(nèi)高壓，抑制病情進(jìn)展已成為神經(jīng)外科臨床學(xué)者研究與關(guān)注的焦點(diǎn)[7]。

常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)是治療重型顱腦損傷的主要技術(shù)之一，雖然可以清除挫傷組織與顱內(nèi)血腫，在一定程度上緩解顱內(nèi)壓，但由于骨窗面積過(guò)小，無(wú)法充分減壓，移位腦組織復(fù)位十分緩慢。同時(shí)，常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)中無(wú)法暴露顱底組織，不利于在直視下進(jìn)行前中顱底止血與挫傷病灶清除操作，所以止血效果并不徹底，或者在止血時(shí)可出現(xiàn)副損傷，誘發(fā)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，整體治療效果不夠理想[8]。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)是一種新型的術(shù)式，其所開(kāi)放的骨窗大小約12～15 cm，可以充分暴露顳葉、額極、額葉等組織，繼而徹底清除顱內(nèi)血腫與壞死組織，擴(kuò)張顱腔容積，最大程度降低了顱內(nèi)壓[9]。同時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)的骨窗開(kāi)放位置較低，不僅可以快速降低顱內(nèi)壓，還可以緩解顱內(nèi)血管的壓迫，預(yù)防腦血管痙攣，對(duì)于神經(jīng)功能恢復(fù)具有良好的促進(jìn)作用。謝靜義等[10]將71例重癥顱腦損傷患者分為觀察組與對(duì)照組，觀察組行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)，對(duì)照組行常規(guī)骨瓣開(kāi)顱手術(shù)，結(jié)果顯示觀察組總療效88.89%高于對(duì)照組65.71%（P＜0.05）。吳浩[11]對(duì)49例額顳部重型顱腦損傷患者應(yīng)用了標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)，結(jié)果顯示該組術(shù)后顱內(nèi)壓（15.72±2.47）mmHg、NIHSS評(píng)分（21.16±3.38）分均低于常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)組的（24.38±3.60）mmHg、（29.55±4.79）分。該文研究結(jié)果顯示，研究組的總有效率為93.33%高于對(duì)照組75.56%（P＜0.05）。術(shù)后研究組NIHSS評(píng)分（21.6±3.2）分與顱內(nèi)壓水平（15.6±2.6）mmHg均低于對(duì)照組（29.6±4.0）分、（24.6±3.2）mmHg（P＜0.05）。可見(jiàn)，相較于常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)可以快速糾正患者的顱內(nèi)壓水平，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，進(jìn)一步提高治療效果。此外，高振軍等[12]對(duì)128例重型顱腦損傷患者分別應(yīng)用了常規(guī)骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療，后者并發(fā)癥發(fā)生率1.56%低于前者18.75%（P＜0.05）。該文研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相近，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%低于對(duì)照組17.78%（P＜0.05）。結(jié)果說(shuō)明，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)不僅緩解了術(shù)中顱壓，還可以提高代償容積，利于腦疝復(fù)位，且術(shù)中打開(kāi)顱底諸池與側(cè)裂，促進(jìn)血性腦脊液釋放，進(jìn)一步降低了術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，相較于常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重型顱腦損傷的效果更為理想，有效改善了患者的神經(jīng)功能與顱內(nèi)壓水平，抑制術(shù)后并發(fā)癥，適于臨床應(yīng)用。