骨科醫院實施會診干預制度前后特殊使用級抗菌藥物使用情況分析

姜立群，魯燕俠

(1 上海開元骨科醫院藥劑科，上海 200129；2 中國人民解放軍總醫院醫療保障中心藥劑科，北京 100039)

目前，抗菌藥物的臨床應用實行分級管理，根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級、特殊使用級[1]。特殊使用級抗菌藥物是指在療效、安全性方面的臨床資料較少，具有明顯或者嚴重不良反應、價格昂貴、需要嚴格控制使用的抗菌藥物[2]。近年來，在臨床上抗生素濫用情況較為突出，很多臨床醫生在患者沒有抗生素使用指征的情況下仍使用抗生素[3]。原衛生部規定抗菌藥物使用率和抗菌藥物使用強度(AUD)要控制在合理范圍內，要求三級醫院住院患者抗菌藥物使用率不得超過60%[4]。特殊使用級抗菌藥物是抵御嚴重感染的最后一道防線，一旦濫用將會導致過快產生超級細菌。這不僅會增加藥物不良反應(ADR)、加重患者經濟負擔[5-6]，嚴重者甚至會危及患者生命[7]。特殊使用級抗菌藥物須經由醫療機構藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經驗的感染或相關專業專家會診同意、具有高級專業技術職稱任職資格的醫師開具處方后方可使用[8-9]。感染是骨科醫院患者常見的并發癥。軟組織、骨與關節一旦發生感染，輕則延長療程、增加醫療費用，重則引起嚴重的骨髓炎，并發肢體關節功能障礙，導致手術失敗甚至危及生命[10]。本院是骨科?？漆t院，手術量較大，對抗菌藥物以及特殊使用級抗菌藥物的需求量很大，而特殊使用級抗菌藥物在臨床中一旦出現不合理濫用，會使細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果。因此，本院對特殊使用級抗菌藥物實施了會診干預制度。本文分析了本院實施會診干預制度前后抗菌藥物的相關指標，旨在為加強和規范抗菌藥物臨床應用的管理，以及臨床采取干預措施提供相關參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 數據提取和處理

本研究回顧性調取了本院2017年1月1日～2019年12月31日住院患者抗菌藥物及特殊使用級抗菌藥物的使用情況病歷資料。收集信息包括：住院患者抗菌藥物及特殊使用級抗菌藥物的藥品使用基本信息(如藥品名稱、制藥公司、藥品規格、劑量單位、發藥數量、發藥金額等)、實驗室檢查數據(如病原菌種類、檢出數量、各病原菌的構成比)等。以自然年為單位，對上述信息進行對比分析。

1.2 會診干預流程

會診干預制度自2018年1月1日開始實施。根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(衛生部令第84號)[11]的相關規定，臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經抗菌藥物管理工作組指定的專業技術人員會診同意后，由具有相應處方權的醫師開具處方。藥劑科聯合醫務部在全院進行專項培訓、成立抗菌藥物會診專家組、確定工作職責和工作流程，由臨床醫師提出會診需求，經科室主任同意后填寫會診申請及特殊使用級抗菌藥物使用申請，會診單內容包括：體溫、白細胞計數、中性粒細胞、降鈣素原、曾使用的抗菌藥物起止時間、細菌及培養、藥敏檢測結果等信息。該會診單兼具特殊使用級抗菌藥物的使用申請信息及用藥理由、專家會診意見等。經過專家會診并同意使用的特殊級抗菌藥會診單，由取藥護士帶到藥劑科，藥師進行復印留檔和發藥，原件交由護士帶回放在病歷中。

1.3 數據分析方法

采用WHO推薦的限定日劑量(defined daily dose，DDD)分析法，計算每種特殊使用級抗菌藥物的用藥頻度(DDDs)、AUD、日均費用(defined daily cost，DDC)及藥品排序比(drug sequence ratio，B/A)，以評價特殊使用級抗菌藥物的使用情況，具體計算公式如下：DDDs=某藥品的年消耗量/該藥的DDD值(公式1)；DDC=某藥品的年消耗金額/該藥的DDDs值(公式2)；B/A=銷售金額排序/DDDs排序(公式3)；AUD=抗菌藥物的消耗量(累計DDD數)×100/(同期出院患者數×同期患者平均住院天數)(公式4)；住院患者抗菌藥物使用率=住院患者使用抗菌藥物人數/同期醫療機構住院患者總數×100%(公式5)；住院患者AUD=住院患者抗菌藥物使用量(累計DDD數)×100/同期住院患者床日數×100%(公式6)；住院患者床日數=平均住院天數×同期出院患者總數(公式7)；住院患者特殊使用級抗菌藥物使用量占比=住院患者特殊使用級抗菌藥物使用量(累計DDD數)/同期住院患者抗菌藥物使用量(累計DDD)×100%(公式8)。

DDD是參照WHO的推薦值和藥品使用說明書中推薦的平均日劑量制定的。DDDs按以上公式計算，數值越大表示該藥物的使用頻度越高，即患者對該藥的選擇傾向性更大，反之患者對該藥選擇傾向性越小。DDC反映患者應用某種藥品的日平均費用，數值越大表示患者應用該種藥品的經濟負擔越重。

2 結果及分析

2.1 骨科醫院特殊使用級抗菌藥物及使用信息

2017～2019年本院常用的特殊使用級抗菌藥物包括6大類(共9種)藥物，本院住院患者特殊使用級抗菌藥物的藥品基本信息見表1，這些抗菌藥物的配備基本可以滿足骨科醫院常見病原菌的感染治療。2017～2019年本院住院患者特殊使用級抗菌藥物的使用信息情況見表2。

表1 住院患者特殊使用級抗菌藥物的藥品基本信息

表2 2017～2019年住院患者特殊使用級抗菌藥物使用信息

2.2 抗菌藥物銷售金額與占比結果

由表3可見，本院2017～2019年藥品總體銷售金額逐漸上升，其中抗菌藥物銷售金額起伏較小。3年中抗菌藥物銷售金額占藥品總體銷售金額的比例均不超過20%，其中，2017年占比最高為18.47%，2018年占比最低為15.82%，2019年為17.32%。自本院實施會診干預制度以后，特殊使用級抗菌藥物整體銷售金額呈逐年大幅度下降趨勢，由2017年的525.2萬元下降至2019年的305.5萬元；每年的銷售金額在整體抗菌藥物使用中占比亦由2017年的71.15%，下降到2019年的38.94%。

表3 2017～2019年抗菌藥物銷售金額占藥品總銷售金額的比例

2.3 住院患者AUD及使用量占比結果

AUD是指平均每日每百張床位所消耗抗菌藥物的平均日劑量數，代表患者暴露于抗菌藥物的廣度和強度。根據提取的數據，用公式4計算本院2017～2019年的抗菌藥物和特殊使用級AUD。2017～2019年AUD分別為35.99%、50.05%和60.26%，呈逐年上升的趨勢；而特殊使用級AUD分別為2017年的25.15%、2018年的18.80%和2019年的12.32%，呈逐年下降的趨勢?；诠?計算本院住院患者特殊使用級抗菌藥物使用量占比，由結果可知，本院2017～2019年的使用量占比分別為69.90%、37.56%和20.45%，呈明顯下降趨勢。綜合表4和表5中的數據表明，2017～2019年本院特殊使用級抗菌藥物的使用壓力在很大程度上得到了緩解。

表4 2017～2019住院患者特殊使用級抗菌藥物使用量占比

表5 2017～2019抗菌藥物及特殊使用級AUD

2.4 住院患者特殊使用級抗菌藥物B/A

由表6和表7可見，2017～2019年的3年中本院特殊使用級抗菌藥物的DDDs排名前10的均為注射劑。其中，注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的DDDs和用藥金額均排在第1位。而注射用亞胺培南西司他丁鈉、注射用替考拉寧和注射用鹽酸萬古霉素的DDDs和用藥金額排在前4的位置。這表明本院在使用抗菌藥物方面，臨床使用頻率高的藥物均為抗菌譜廣、抗菌作用強、耐酶、低毒性的藥物。骨科尤其是術后患者一旦發生感染,就會增加治療費用和痛苦,延長住院時間,極易導致關節或其他手術部位功能喪失,因此選擇低毒、強效抗菌藥物對避免骨科手術后感染引起災難性并發癥具有一定的指導意義。

表6 2017～2019年骨科醫院特殊使用級抗菌藥物DDDs及用藥金額排序情況

表7 骨科醫院2017～2019年特殊使用級抗菌藥物用藥金額構成比及排序情況

由以上數據計算本院2017～2019年住院患者特殊使用級抗菌藥物的B/A(見表8)。

表8 2017～2019年住院患者特殊使用級抗菌藥物的B/A

3年間本院住院患者使用的每種特殊使用級抗菌藥物的B/A均圍繞在1.00小幅波動。在2018年甚至出現所有特殊使用級抗菌藥物的B/A均為1.00的情況。表明本院特殊使用級抗菌藥物的銷售金額與該藥使用人次的同步性很好。

2.5 住院患者常見病原菌

2017～2019年本院住院患者檢出的常見病原菌種類及分離株數見表9。其中包括6種革蘭陰性菌和4種主要的革蘭陽性菌；6種革蘭陰性菌占全部進行了微生物學檢測且結果為革蘭陰性感染的患者總人數的比例分別為87.33%、71.01%、64.75%；4種革蘭陽性菌占全部進行了微生物學檢測且結果為革蘭陽性感染的患者總人數的比例分別為82.61%、84.40%、82.41%。

表9 2017～2019年住院患者檢出常見病原菌的分布情況

3 討論

本院通過定期邀請抗菌藥物研究領域的專家到院進行培訓解讀有關政策和要求，明確醫院使用特殊使用級抗菌藥物的有關規定、會診專家組成員、會診流程、會診順序、會診專家組的職責等。藥劑科藥師切實履行會診制度、臨床醫囑的順利落實必須有會診和申請要求，不再先發藥到臨床。對此臨床醫生積極配合，實施干預制度后，有數據表明抗菌藥物使用量、AUD等均有減少趨勢。同時，由于臨床醫師對特殊使用級抗菌藥物嚴格且謹慎，適應癥和診斷、微生物監測的意識強，用藥依據更加清晰?？咕幬餅E用情況得到了較好改變，后期醫院通過更新系統，使臨床申請使用和會診均可以通過系統審批，實現流程優化，提高了效率，同時使臨床醫師的配合度大大提高。

本院2017～2019年，藥品總體銷售金額呈逐年上升的趨勢，而特殊使用級抗菌藥物的總銷售金額逐年下降。其中，特殊使用級抗菌藥物使用金額占比2019年最低(38.94%)。從微生物檢測結果可以看出，在感染的住院患者中，革蘭陰性菌主要包括：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌等；革蘭陽性菌主要包括：糞腸球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等。

2017～2019年住院患者AUD分別為35.99、50.05和60.26 DDDs/100人/天，呈逐年上升的趨勢；特殊使用級AUD分別為25.15、18.80和12.32 DDDs/100人/天。根據醫院抗菌藥物的管理指標規定[11]，住院患者的AUD應不超過40 DDDS/100人/天，這一指標在特殊使用級抗菌藥物中得到了較好地實現，但在抗菌藥物中2018和2019年均超過了限定范圍。因此，本院抗菌藥物的使用規范還需進一步加強，特別是對非特殊使用級抗菌藥物的管理。

2017～2019年本院住院患者特殊使用級抗菌藥物的使用量占比分別為69.90%、37.56%和20.45%?？煽闯?017～2019年本院特殊使用級抗菌藥物的使用壓力在很大程度上得到了減緩，這很有可能在一定程度上降低了細菌耐藥的發生率。

本院在2017～2019年住院患者的特殊使用級抗菌藥物的B/A同步性較好，并在一定程度上說明了本院選擇抗菌藥物時，在綜合考慮了藥品金額的同時，會更優先選用廣譜、高效、低毒性、耐酶、療效好的抗菌藥物。

4 小結

抗菌藥物臨床應用分級是抗菌藥物管理的核心策略，其中對抗菌藥物的合理使用也是重中之重。為切實落地國家抗菌藥物使用政策、減少抗菌藥物過度使用、延緩細菌耐藥的上升趨勢，本院自2018年開始對臨床應用特殊使用級抗菌藥物實施會診干預制度，使藥學與臨床充分結合，建立了一系列完整的政策?？傮w來看，本院特殊使用級抗菌藥物的臨床應用較合理,但仍需加強對非限制使用和限制使用抗菌藥物的監管，以減少抗菌藥物的不合理濫用現象。