低體重早產兒出生后即刻手術的麻醉管理個案分析

鄧紅波 鄒高銳 封享蘭 吳 云

低體重新生兒指出生1 h內體重不足2 500 g的新生兒，早產兒是指孕齡小于37周的新生兒，低體重新生兒中，早產兒占69.6%[1]。低體重早產兒心肺、食管等臟器的解剖與功能發育不完善，且動脈導管保留著左向右分流的胎兒式循環，容易并發肺動脈高壓、呼吸窘迫綜合征、胃食管反流等，出生后即刻手術的麻醉風險大，術中和術后意外的發生率高，而目前臨床報道較少。本文對武漢大學中南醫院2例低體重早產兒出生后即刻接受手術的病例資料進行分析，并結合文獻總結麻醉經驗，以期為今后的小兒手術麻醉提供參考。

病例1：患者男，其母孕26+3周時超聲提示雙活胎(圖1)，于孕35+2周行剖宮產娩出，體重2.1 kg，生后臍部偏右側可見一腹裂口，約10 cm×8 cm腸管暴露于腹壁外，擬于出生后即刻在氣管插管全麻下行“一期腹裂修補術+Ladd’s術+闌尾切除術”。病例2：患者女，其母孕16+4周時超聲提示雙活胎(圖2)，于孕32+1周行剖宮產娩出，體重1.5 kg，生后臍部突出約8 cm×6 cm大小的包塊，皮膚菲薄，可透見臟器，行“腹壁缺損修補+腸粘連松解+腹腔引流術”。

2例出生后均立即使用手術貼膜包裹外露臟器，并用輻射保暖臺轉至預設28 ℃的相鄰手術間，麻醉藥品、搶救藥品及氣道管理裝置備用。將患者置于加溫水毯上，行心電監護及體溫監測，面罩吸氧，開放前臂靜脈和足背靜脈通道(圖3)，置胃管及導尿管。麻醉誘導：調節七氟烷濃度至5%，氧流量6 L/min，依次靜脈給予舒芬太尼0.1 μg/kg，順式苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/kg，生理鹽水0.5 mL沖管。病例1置入內徑(internal diameter,ID)3.0 mm氣管導管，深度10 cm；病例2置入ID 2.5 mm氣管導管，深度9 cm，聽診雙肺呼吸音對稱后固定導管。采用壓力控制通氣模式，設置潮氣量(tidal volume,VT)10 mL/kg，呼吸頻率(respiratory rate,RR)30～40次/min，吸入70%的空氧混合氣體2 L/min。用棉墊包繞患者四肢，體表覆蓋熱氣墊，鼓風機送熱風。術中使用輸液泵輸注生理鹽水與5%葡萄糖配置的混合液體，吸入七氟烷+泵入瑞芬太尼維持麻醉。根據患者生命體征、手術操作等情況調節麻醉深度，根據需要追加肌松藥物。

2例均順利完成手術，病例2在還納臟器后出現經皮血氧飽和度(percutaneous oxygen saturation,SpO2)及平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)下降，心率(heart rate,HR)升高，經手控麻醉機輔助呼吸、應用血管活性藥物、追加肌松藥、及時升溫等處理后恢復正常。術畢均帶氣管導管送新生兒重癥監護病房(neonatal intensive care unit,NICU)，繼續呼吸機治療，見圖4。病例1麻醉時間90 min，術后9 h拔除氣管導管，術后23 d出院。病例2麻醉時間185 min，術后3 d拔除氣管導管，術后30 d出院。兩例均無嚴重并發癥，隨訪至9月齡，生長發育良好。

圖1 孕26+3周超聲提示胎兒腹裂,可見6.87 cm×4.29 cm的腸管脫出 圖2 孕16+4周超聲提示胎兒臍膨出,可見2.75 cm×2.21 cm的腫塊向外膨出 圖3 面罩給氧，開放靜脈通道 圖4 帶氣管導管送NICU

討論隨著產前診斷技術的進步，很多患者在胎兒期就可診斷明確。腹裂和臍膨出是最常見的先天性腹壁缺損[2]，其發病率分別為2/10 000～3/10 000[3]和1/10 000～3/10 000[4]。腹裂的發生機制目前尚不明確，可能與右側臍靜脈退化有關，臍右側相對薄弱，導致右側腹壁缺陷[5]。臍膨出是由于胚胎期側褶發育停頓或發育不良，臍部未融合，腹腔臟器未回納入腹，被囊膜覆蓋所形成的腹壁畸形。目前先天性腹壁缺損的治療以手術修復為主，產時手術可以最大限度縮短臟器暴露時間。出生后即刻接受修復手術，可降低感染發生率，縮短手術時間、腸外營養時間和住院時間，顯著改善中國新生兒先天性臍膨出的短期預后[6]。有學者提出了“產房外科”的概念，即在產房分娩的患者直接在產房內手術[7]。本文2例均為雙胎妊娠合并一胎腹裂或臍膨出，且患者系低體重早產兒，術前多學科會診后行產房外科手術，由于患者病情變化快及術前檢查困難，給手術評估和麻醉管理帶來極大困難。

本文2例均先娩出健康新生兒，然后娩出腹壁缺損患者，若出生時狀況差則行氣管插管后再斷臍，但患者出生后5 min Apgar評分均達8分，因此選擇斷臍后再插管。新生兒氣道最狹窄部分位于聲門下環狀軟骨水平，此處上皮組織與周圍結合疏松，損傷后易水腫，且患者呼吸儲備功能不完善，對缺氧耐受差，因此氣管插管時既要動作輕柔，又要快速、準確。低體重早產兒臟器功能尚未發育成熟，其藥物半衰期比成熟兒長，達到相同的麻醉深度所需要的麻醉藥更少。瑞芬太尼聯合七氟烷可以減少吸入麻醉藥的用量，提供理想的麻醉過程和鎮痛效果。術中聯合應用七氟烷和肌松藥為探查是否合并其他先天性畸形提供了條件，并且松弛的腹壁有利于回納臟器、縫合缺損以及防止腹壓過高影響呼吸和循環。低體重早產兒視網膜病變發生率較高，術中應盡可能采用空氧混合氣體吸入。

患者臟器還納后腹內壓增高，回心血量減少，橫膈抬高可導致肺擴張受限及肺順應性降低[8]。病例2在還納臟器后出現SpO2及MAP下降，HR升高，可能與腹內壓增高相關。術中評估通氣壓力小于25 cm H2O，對于臟器回納是相對安全的[9]。術后繼續機械通氣過渡一段時間，有利于腹壁伸展容納其內容物，防止患者哭鬧、活動時腹壓增加，導致切口裂開。由于內臟暴露及部分性腸梗阻致液體丟失，可引起缺水和電解質紊亂，并且新生兒心室順應性差，心臟對容量負荷敏感，需要根據患者HR、MAP和尿量變化，調節輸液泵的輸注速度。術前行胃腸減壓及尿管引流可以減輕腹腔壓力，有利于臟器還納、防止反流誤吸及高腹壓對心肺和大血管的影響。

此類手術的麻醉處理存在一些挑戰： ①手術區域相對低體重早產兒的體表面積過大，臟器暴露及手術造成深部熱量丟失，體溫維持相對困難，較高的室溫對醫務人員的工作環境提出挑戰； ②由于患者太小，外科醫師操作時可能壓到頭部，監護線路及氣道管路極易受壓，需警惕患者皮膚受壓傷及氣管導管位置變動，可自行設計一些防壓裝置保護患者。