3D與2D腹腔鏡下腎部分切除術療效與安全性的Meta分析

譚智勇，黃 曦，張貴福，王海峰，左毅剛，王劍松

(1.昆明醫科大學第二附屬醫院泌尿外科，云南昆明 650101；2.云南省紅河州第一人民醫院泌尿外科，云南蒙自 661100)

目前，腎部分切除術(partial nephrectomy，PN)不僅是T1a期腎腫瘤的標準術式，還可以用于部分T1b期腎癌的治療[1]，其療效與標準的腎根治術相當，并且還能最大程度地保留腎功能[2-3]。PN手術方式主要有開放手術與腹腔鏡手術，與開放手術相比，腹腔鏡能夠有效縮短手術時間，但二維(two-dimensional，2D)腹腔鏡是以平面視角來反映手術視野，無法還原真實的三維空間，對缺乏腹腔鏡經驗的醫生來說，操作起來比較困難。三維(three-dimensional，3D)腹腔鏡可以為術者提供清晰和立體的手術視野，在成像技術和操作方面很大程度上彌補了2D腹腔鏡的不足，并且3D腹腔鏡的學習曲線比2D腹腔鏡短[4-5]，操作復雜手術時術者心理壓力相對較小[6]。因此，3D腹腔鏡下PN受到越來越多醫生的青睞，但關于2D與3D腹腔鏡下PN的優缺點仍存在爭議，并且文獻中很少有關于小隊列的研究報道。因此，本研究通過系統評價和Meta分析，探討3D腹腔鏡與2D腹腔鏡下PN的安全性和有效性，為醫生和患者的選擇提供可靠的循證依據，指導臨床實踐工作。

1 資料與方法

1.1 檢索策略計算機檢索PubMed、Medline、Cochrane library、Embase、Web of science、中國期刊全文數據庫(CNKI)、維普醫學數據庫、萬方數據庫及中國生物醫學文獻數據庫從建庫至2020年10月的文獻。中文檢索詞為：3D腹腔鏡、2D腹腔鏡、傳統腹腔鏡、標準腹腔鏡、腹腔鏡、腎腫瘤或腎癌、腎部分切除術或保留腎單位手術。英文檢索詞為：Three-dimensional laparoscopy or 3D laparoscopy、Two-dimensional laparoscopy or 2D laparoscopy or traditional laparoscopy or standard laparoscopy or laparoscopy、partial nephrectomy、kidney neoplasms。必要時從參考文獻中追溯查找，補充同義詞檢索。

1.2 納入及排除標準納入標準：①確診為腎腫瘤并行腎部分切除術的患者；②干預措施為干預組采用3D腹腔鏡，對照組采用傳統腹腔鏡；③報告了結局指標如手術時間、熱缺血時間、術中失血量、并發癥發生率、術后隨訪腎功能以及住院時間。若報告數據相同，則僅選取最新研究數據。排除標準：①會議摘要、百科全書、書籍章節、通信、個案報道或資料不完善；②無相關結局的研究；③沒有足夠數據用于分析的研究。

1.3 數據提取由2名評價員按照納入標準及排除標準獨立進行檢索并篩選，同時交叉核對，最后確認納入，對遇到分歧、難以決策時可通過討論或由第三方裁決是否納入。提取的數據包括：①題目、第一作者以及發表時間在內的基本信息；②研究對象的基本特征：3D腹腔鏡組和2D腹腔鏡組的患者數、平均年齡、男女數量、體質指數(body mass index，BMI)、腫瘤大??；③結局指標：手術時間、熱缺血時間、術中失血量、并發癥發生率、術后隨訪腎功能以及住院時間。

1.4 文獻質量評價根據Jadad評分標準對納入文獻進行評分，包括：隨機序列的產生，隨機化隱藏、盲法、撤退與退出。前3項以恰當、不清楚、不恰當評價，并分別以相應的2分、1分、0分計算分數，第四項以1分和0分計算分數。0～2分為低質量，3～5分為高質量。

1.5 統計學方法采用RevMan 5.3.0對納入研究的數據進行Meta分析，計數資料采用比值比(odds ratio，OR)或相對危險度(rate ratios，RR)作為效應量；計量資料采用均數差(mean difference，MD)作為效應量。依據I2來判斷異質性的大小，如同質性好的研究(I2≤50%)采用固定效應模型；如異質性存在統計學意義(I2>50%)，則采用隨機效應模型，同時分析產生異質性的原因，各效應量均以95%可信區間(confidence interval，CI)表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果檢索獲得488篇文獻，剔除重復、閱讀題目和摘要后不相關的文獻，最后獲得39篇文獻進行全文精讀，嚴格按納入及排除標準，行質量評價，最終納入19篇文獻。共1 269例患者，其中3D腹腔鏡組586例，2D腹腔鏡組683例。納入文獻基本特征見表1。

表1 納入研究文獻的基本情況

2.2 基線資料的Meta分析與Jadad評分患者基線資料的Meta分析與納入文獻的Jadad評分見表2、3。

2.3Meta分析結果

2.3.1手術時間共納入19篇文獻，根據隨機效應模型Meta分析結果顯示：3D腹腔鏡組手術時間少于2D腹腔鏡組，差異有統計學意義(MD=-15.51，95%CI：-19.92～-11.11，P<0.001)(圖1)。

表2 兩組基線資料的Meta分析結果

表3 納入研究文獻的Jadad評分

圖1 3D腹腔鏡組與2D腹腔鏡組手術時間的Meta分析森林圖

2.3.2術中出血量共納入19篇文獻，根據隨機效應模型Meta分析結果顯示：3D腹腔鏡組術中出血量低于2D腹腔鏡組，差異有統計學意義(MD=-8.31，95%CI：-14.74～-1.89，P=0.01)(圖2)。

2.3.3熱缺血時間共納入17篇文獻，根據隨機效應模型Meta分析結果顯示：3D腹腔鏡組熱缺血時間低于2D腹腔鏡組，差異有統計學意義(MD=-4.79，95%CI：-6.73～-2.85，P<0.001)(圖3)。

2.3.4并發癥發生率共納入8篇文獻，根據固定效應模型Meta分析結果顯示：兩組在術后并發癥發生率上無統計學意義(OR=0.79，95%CI：0.47～1.32，P=0.36)(圖4)。

圖2 3D腹腔鏡組與2D腹腔鏡組術中出血量的Meta分析森林圖

圖3 3D腹腔鏡組與2D腹腔鏡組熱缺血時間的Meta分析森林圖

圖4 3D腹腔鏡組與2D腹腔鏡組并發癥發生率的Meta分析森林圖

2.3.5術后肌酐水平變化共納入5篇文獻，根據隨機效應模型Meta分析結果顯示：兩組在術后肌酐的變化上無統計學意義(MD=-1.36，95%CI：-9.75～7.03，P=0.75)(圖5)。

圖5 3D腹腔鏡組與2D腹腔鏡組術后肌酐變化的Meta分析森林圖

2.3.6住院時間共納入15篇文獻，根據隨機效應模型Meta分析結果顯示：3D腹腔鏡組住院時間低于2D腹腔鏡組，差異有統計學意義(MD=-0.32，95%CI：-0.46～-0.17，P<0.001)(圖6)。

圖6 3D腹腔鏡組與2D腹腔鏡組住院天數的Meta分析森林圖

2.4 發表偏倚分析以術后并發癥發生率做漏斗圖繪制分析，所納入的相關文獻全部在95%CI內且分布基本對稱，表明無明顯發表偏倚(圖7)。

圖7 兩組術后并發癥發生率漏斗圖

3 討 論

腎癌是泌尿系最常見惡性腫瘤之一，約占全身惡性腫瘤的4.2%[26]，對于<7 cm的局限性腎腫瘤，EUA指南推薦保留腎單位的腎部分切除，其遠期生存率、腫瘤復發率與根治性手術相比無明顯差異[1]。雖然腹腔鏡下腎部分切除術具有各種優點，但是傳統2D腹腔鏡缺乏深度感和空間感，導致術中縫合、打結等操作難度較大。長時間的縫合修補會導致熱缺血時間延長，有研究認為，熱缺血時間在20 min內最佳[27]，這對術者的操作提出更大的挑戰。熱缺血時間每增加1 min，術后發生急性腎衰竭的風險增加5%，患腎發生慢性腎功能不全的風險將增加6%[28]，縫合不當還會造成術后出血、漏尿等并發癥發生[29]。3D腹腔鏡優勢在于其高清的立體視野，術者能獲得良好的深度感，特別是在游離阻斷腎門血管、切除腫瘤、縫合創面等關鍵步驟中有明顯優勢。此外，初學者因其提供的立體視野，可以訓練手眼協調能力。研究發現，使用3D腹腔鏡完成2D腹腔鏡下相同的操作，速度可提高36%，而錯誤降低了62%[30]。但是佩戴3D眼鏡做手術時，光線經過偏光鏡后亮度會降低，長時間會造成視覺疲勞。另外，呼吸的水蒸氣還會使鏡片模糊。因此，為了更好指導臨床決策，本次研究通過納入19項研究，回顧性分析比較3D腹腔鏡與2D腹腔鏡下腎部分切除術的優缺點。

本次研究發現，與2D腹腔鏡組相比，3D腹腔鏡組在手術時間(MD=-15.51，95%CI：-19.92～-11.11，P<0.001)、術中出血量(MD=-8.31，95%CI：-14.74～-1.89，P=0.01)、熱缺血時間(MD=-4.79，95%CI：-6.73～-2.85，P<0.001)、住院時間(MD=-0.32，95%CI：-0.46～-0.17，P<0.001)上差異有統計學意義，而在并發癥發生率、術后肌酐上差異無統計學意義。PN過程中需要反復抓持、進出針、繞線、打結等，3D腹腔鏡的三維立體視野重現了組織、器官的正常結構，可以清楚顯示血管和神經的位置關系，使復雜的操作變得相對容易，并且在縫合殘腎的時候，能精準判斷進出針位置，加快了縫合，明顯縮短了手術時間和熱缺血時間。手術時間短，相應的麻醉時間也會縮短，因此，術后較少出現內環境功能紊亂，各個器官功能恢復也較快，有效減少了住院時間。在3D立體圖像下，術中視野更具層次感，能清楚地分辨組織形態與層次，對周圍血管神經的辨別和位置感知也更強，最大程度地減少血管神經的損傷，始終保持手術視野的清晰。若術中發生出血，立體視野下能夠實現靈活操作，止血速度更快。術后肌酐、并發癥發生率也是評價手術療效與安全性的重要指標，本研究中兩組患者在術后肌酐和并發癥發生率上差異無統計學意義，可能與納入的部分文獻質量較低、數量少等有關。因此，若想得到更準確的結果，尚待臨床上更多的隨機對照試驗來提供證據證明。

從納入Meta分析的文獻來看，本次研究存在一定的異質性，分析其原因可能有以下幾點：①手術時間和術中出血量與術者的經驗、腫瘤位置、腫瘤切除的方法、手術器械的使用以及止血能量的選擇等有很大關系，這些不可避免地造成了偏倚；②熱缺血時間與術者對手術的熟練程度以及縫合的技巧密切相關；③不同患者的基礎情況以及在術后所接受的治療方案有所差異，從而對住院時間造成了一定影響；④由于患者和術者在術前就知道了接下來需要進行何種手術，因此，很難做到雙盲和完全隨機化分組。本研究存也在一定的局限性，首先，納入的文獻資料大部分來自國內，外推性有一定影響。其次，本文納入的19篇文獻中，12篇為回顧性研究，僅有7篇為隨機對照試驗，導致研究存在差異，從而在一定程度上影響結果的可靠性。

綜上所述，與2D腹腔鏡相比，3D腹腔鏡作為一種新興的創新方式，有效提升了醫生全面的操作技能，大幅度降低了手術操作難度，提高了手術的療效與安全性，在PN中尤為明顯，其縮短了手術時間和熱缺血時間，減少術中出血量，在保護腎功能上具有一定優勢，并且術后恢復較快，值得臨床推廣應用。但上述結論還需開展更多高質量大樣本、隨機對照的臨床研究來進一步驗證。