機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術后尿控恢復的影響因素

屈武功，于栓寶，陶 金，范雅峰，任選義，李騰飛，張雪培

(1.鄭州大學第一附屬醫院，河南鄭州 450052；2.開封市中心醫院，河南開封 475000)

在西方國家，前列腺癌發病率在男性惡性腫瘤中位居第一[1]。隨著人口老齡化、飲食結構改變和體檢普及等因素，我國前列腺癌發病率亦逐年增加[2]。根治性前列腺切除術是低、中危前列腺癌的推薦方法，也是高危前列腺癌多模式治療的重要組成[3]。隨著微創外科的進步，機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RARP)的優勢更加突出，有良好的腫瘤控制、尿控功能恢復和性功能保留效果[4-5]。RARP術后尿失禁是影響患者生活質量的主要并發癥之一[6-7]，但相關的大宗病例研究較少。我們收集305例確診為前列腺癌并由單一術者施行RARP的患者資料，評估RARP術后1～24個月的尿控率，并分析影響尿控恢復的相關因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2014年10月至2019年9月于鄭州大學第一附屬醫院由單一術者施行RARP的前列腺癌患者資料，共305例資料完整可供分析。收集患者的年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓、冠心病、糖尿病、腹部手術史、經尿道前列腺電切術(transurethral resection of the prostate，TURP)手術史、血清總前列腺特異性抗原(total prostate specific antigen，tPSA)、游離前列腺特異性抗原(free prostate-specific antigen，fPSA)、前列腺體積(prostate volume，PV)、PSA密度(PSA density，PSAD，PSAD=tPSA/PV)、臨床T分期、病理參數、新輔助雄激素剝奪治療(androgen deprivation therapy，ADT)、性神經血管束(neurovascular bundle，NVB)保留、手術時間、術中出血量和術后住院時間等。病理參數包括：穿刺陽性針數百分比、術前Gleason評分、手術切緣情況、淋巴結轉移情況和病理T分期。從磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)提取前列腺直徑，計算PV。

PV=左右徑×前后徑×上下徑×π/6[8]

305例患者的年齡中位數(median，M)為68歲，四分位間距(Interquartile range，IQR)為63～72 歲，高血壓患者104例(34.1%)，糖尿病51例(16.7%)，血清tPSA中位數為24(IQR:13～62)ng/mL。除外部分患者在基層確診前列腺癌后轉至我院行RARP未能提供Gleason評分及臨床T分期外，共有219例記錄術前Gleason評分，其中評分≤6分者31例、7分者78例、≥8分者110例；284例記錄臨床T分期，其中≤T2期227例、T3期38例、T4期19例。227例(74%)患者行盆腔淋巴結清掃術。

1.2 手術方法在Da Vinci Si手術系統輔助下實施經腹腔途徑前入路RARP，主要步驟如下：全身麻醉，頭低腳高半截石位，建立6孔法操作通道；分離恥骨后間隙，切斷膀胱臍正中韌帶和側韌帶，進入Retzius間隙；打開盆內筋膜，2-0可吸收線8字縫扎陰莖背深靜脈復合體(dorsal venous complex，DVC)；離斷膀胱頸部并盡可能保留其完整性；分離輸精管壺腹和精囊，游離前列腺背側面；處理前列腺側血管蒂，NVB的保留可結合患者年齡、Gleason評分、腫瘤分期、術前性功能等因素；切斷DVC，離斷尿道；清掃盆腔淋巴結；重建膀胱頸部；采用雙針雙線雙向連續縫合技術吻合膀胱頸和尿道。

1.3 觀察指標術后2周拔除導尿管，指導患者做Kegel運動。在拔尿管當天和術后1、3、6、12、24和48個月進行7次隨訪，評估RARP患者術后尿控恢復狀況。尿控恢復定義為每天不使用尿墊，尿失禁定義為每天使用尿墊≥1個[9]。即刻、早期和長期尿控恢復分別定義為術后1、3、12個月內尿控恢復[10]。

1.4 統計學方法數據清理和分析均使用R軟件(Version 3.6.2)。采用M和IQR描述計量資料，采用構成比描述計數資料。采用t檢驗、ANOVA檢驗或Mann-WhitneyU檢驗分析連續性數據，采用χ2檢驗或Fisher’s確切概率法分析分類數據，采用Cox比例風險回歸模型分析RARP患者術后尿控恢復的影響因素；以上假設檢驗的顯著性水準為α=0.05。

2 結 果

2.1 RARP患者術后尿控恢復情況305例患者隨訪中位時間(M)為17(IQR：11～32)個月，隨訪期間共256(83.9%，256/305)例尿控恢復。RARP術后1、3、6、12、24個月的尿控率分別為22.0%(67/305)、43.6%(133/305)、72.3%(209/289)、88.9%(200/225)和89.2%(99/111)。RARP術后12和24個月尿控率之間的差異無統計學意義(P=1.000)。

2.2 RARP術后尿控恢復與尿失禁患者的臨床特征比較尿控恢復患者中有TURP手術史的構成比(22%)低于術后尿失禁患者(37%)(P=0.048)，f/tPSA低于術后尿失禁患者(P=0.027)，有淋巴結轉移的構成比(13%)低于術后尿失禁患者(28%)(P=0.026)。詳見表1。

2.3 RARP術后尿控恢復的影響因素分析單因素Cox回歸分析表明，TURP(HR=0.69，95%CI：0.51～0.93，P=0.014)、糖尿病(HR=0.66，95%CI：0.47～0.93，P=0.017)和高血壓(HR=0.73，95%CI：0.57～0.96，P=0.021)是隨訪期間尿控恢復的影響因素；而年齡、吸煙史、飲酒史、冠心病史、腹部手術史、PSA相關指標、PV、臨床T分期、病理參數、新輔助ADT、圍手術期參數與尿控恢復沒有顯著關聯(P>0.05)。多因素Cox回歸分析中，TURP(HR=0.68，95%CI：0.51～0.92，P=0.012)和糖尿病(HR=0.66，95%CI：0.47～0.92，P=0.015)是尿控恢復的獨立危險因素(表2)。

表1 RARP術后尿控恢復與尿失禁的臨床特征比較 [例(%)]

表2 RARP術后尿控恢復的單因素和多因素Cox回歸分析

3 討 論

本研究評估了305例前列腺癌患者在RARP術后1～24個月的尿控情況，結果表明患者的尿控功能在RARP術后1年內逐漸恢復，并于術后12個月達到穩定，約89%的患者排尿可控，并且這一趨勢在術后第24個月時得以驗證。近年的研究顯示，關于RARP術后患者的即刻尿控率波動范圍為27%～41%[11-13]，早期尿控率在30%～84%[13-15]，長期尿控率62%～96%[12，14-15]。由于國際上對于根治性前列腺切除術后尿控的定義、評估和分類尚未達成共識，可能造成不同報道的尿控率差異較大[9，16]。本研究選擇常用的完全尿控定義(每天不使用尿墊)來評估RARP術后的尿控恢復[9]。與國內類似的報道[13]相比較，本組305例患者的即刻尿控率(22%vs.41%)和早期尿控率(44%vs.61%)雖偏低，但長期尿控率(88%vs.79%)卻較高。與本組結果相似，亦有一些研究[13，17]顯示了RARP術后尿控在1年內趨于穩定。

本研究顯示TURP手術史是影響RARP術后尿控恢復的獨立危險因素，這與一項薈萃分析[18]相一致。分析其原因，TURP術后的尿外滲等因素可引起前列腺周圍瘢痕組織增生、纖維化和炎癥，一定程度上破壞了膀胱頸部和前列腺尖部的括約肌組織，使功能性尿道長度的保留略顯不足，并增加了RARP術中膀胱頸尿道吻合的難度。TURP術后患者的膀胱頸部較寬大，多在RARP術中需要重建[19-20]。有一項關于TURP偶發前列腺癌行腹腔鏡根治性切除的研究發現，TURP手術史可延遲患者的早期尿控恢復，但不影響長期尿控[21]。另外，一項薈萃分析[22]發現TURP組與非TURP組在前列腺癌根治術后尿控恢復方面的差異并無統計學意義，這或許與病例選擇的偏倚有關。

糖尿病可引起多種并發癥，包括下尿路梗阻和刺激癥狀[23]。本研究發現糖尿病是影響RARP術后尿控恢復的獨立危險因素。TEBER等[24]和CAKMAK等[4]的研究也提供了糖尿病影響尿控恢復的進一步證據。糖尿病影響到了人體的自主神經和周圍神經系統，導致功能紊亂、神經末梢丟失或支配模式改變，其影響尿控恢復的機制可能與膀胱逼尿肌變化、神經元功能障礙和尿路上皮病變等有關。另外，RARP術后尿失禁主要是由于內、外括約肌數量不足而導致的壓力性尿失禁，而糖尿病可能延遲組織的愈合過程，使膀胱尿道吻合口的形態和功能恢復較差而影響尿控。由于糖尿病多需要終身治療，今后我們將延長隨訪期并實施更大樣本量的研究，深入分析糖尿病在RARP術后尿控恢復中的作用。

綜上所述，RARP患者在術后1年內尿控率逐漸提高，并在12個月時達到穩定；多因素分析表明TURP手術史和糖尿病是尿控恢復的獨立危險因素。本研究有望為RARP的手術決策提供指導，并有助于患者的尿控相關咨詢。